Endoprothèses coronaires - 01/01/96

[11-030-S-10]

Marie-Claude Morice : Cardiologue
Institut cardiovasculaire Paris-Sud, clinique du Bois de Verrières, 48, rue du Colonel-Fabien, 92160 Antony France

Article archivé , publié initialement dans le traité EMC Cardiologie et remplacé par un autre article plus récent: cliquez ici pour y accéder

Résumé

Mise au point par Gruentzig en 1979, la technique d'angioplastie coronaire a pris, de façon explosive, une place prépondérante dans le traitement de la maladie coronaire. Cependant, dès le début de son développement et sans guère de modification dans les années qui ont suivi, sont apparues ses deux limitations majeures :

4 à 5 % des procédures électives se compliquent, de façon assez imprévisible, d'occlusion du vaisseau, le mécanisme le plus fréquent en est une dissection coronaire. Ces occlusions, malgré un traitement par inflations prolongées, nitrés et thrombolytiques intracoronaires, conduisaient souvent aux complications graves de l'angioplastie que sont la chirurgie (3,4 % dans le 85 ou 86 NHLBI PTCA registry) l'infarctus et le décès [5], en outre la chirurgie en urgence se complique volontiers de 25 à 30 % d'infarctus avec onde Q et la mortalité n'est pas nulle [2, 4] ;
le second inconvénient majeur de l'angioplastie coronaire est la resténose qui survient dans 16 à 34 % des procédures [8, 9] pouvant atteindre 40 % ou plus dans certaines localisations à risque telles que l'artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale, l'ostium de la coronaire droite, les zones d'angulation ou après angioplastie d'une occlusion totale et les vaisseaux de petit calibre et l'anastomose proximale des greffons veineux. Depuis de nombreuses années, un grand nombre de médicaments ont été testés pour essayer de faire baisser ce taux de resténose ; il faut bien dire que toutes ces études ont été très décevantes, aucun médicament n'ayant prouvé son efficacité.

Dès 1969, Dotter [6] propose et met en place une spirale métallique (stent) pour maintenir la paroi artérielle et prévenir la resténose. Le stent idéal doit être flexible, biocompatible, durable, facile à déployer, enfin radio-opaque. De nombreuses recherches ont été faites dans ce domaine, d'abord sur l'animal puis dans les artères périphériques chez l'homme.

C'est en mars 1986 que furent implantés les premiers stents coronaires chez l'homme ; il s'agit des stents Médinvent qui furent implantés à Toulouse par Puel [11] et à Lausanne par Sigwart [15]. A l'automne 1987, ont été implantés les premiers stents coronaires de Palmaz, modifiés ensuite grâce à une articulation (Palmaz-Schatz) et implantés en 1988.

En 1987, avec l'accord de la Food Drug Administration (FDA), sont implantés les premiers stents de Gianturco Roubin dans les indications de complication aiguë d'angioplastie, les patients devant être opérés dans les suites.

Les prothèses endocoronaires ont ensuite connu un développement important tant sur le nombre de prothèses implantées que sur la variété de prothèses. Très rapidement leur principale limitation à été mise en évidence : le fait qu'elles soient capables d'entraîner des thromboses subaiguës a conduit Roubin [12] et Schatz [13] à recommander très vite l'utilisation d'un traitement anticoagulant lourd après implantation associant Asprine^®, Persantine^®, héparine intraveineuse pendant plusieurs jours relayés par des antivitamines K.