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Splénectomie laparoscopique pour maladies hématologiques.Étude de 275 cas - 01/01/00

B.  Delaitre 1 ,  G.  Champault 2 ,  C.  Barrat 2 ,  D.  Gossot 3 ,  L.  Bresler 4 ,  C.  Meyer 5 ,  D.  Collet 6 ,  G.  Samama 7 ,    et la Société française de chirurgie laparoscopique

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Résumé

But de l'étude : Évaluer par une enquête rétrospective multicentrique les résultats de la splénectomie laparoscopique pour maladies hématologiques.

Patients et méthode : Entre 1991 et 1998, 275 patients d'âge moyen : 40,4 ans, (extrêmes : 18-93) ont eu une splénectomie pour purpura thrombopénique idiopathique (PTI) (n = 209, 76 %), pour anémie hémolytique (n = 37) comprenant 13 sphérocytoses héréditaires et 24 anémies auto-immunes, pour lymphome (n = 12), pour tumeur (n = 6) et pour des syndromes hématologiques plus rares (n = 11). La splénectomie laparoscopique a été tentée chez tous les patients. La technique dite de suspension splénique en décubitus latéral droit a été le plus souvent utilisée avec abord antérieur du pédicule splénique et section-ligature de celui-ci par agrafage mécanique ; d'autres variantes techniques ont été aussi utilisées.

Résultats: La durée moyenne de l'opération a été de 165 minutes (45-360) ; elle a été plus brève en cas de conversion (144 minutes) ; elle a diminué avec l'expérience de l'opérateur. Une conversion a été nécessaire chez 55 patients (20 %) due dans deux tiers des cas à une hémorragie au niveau du pédicule splénique (20 cas) ou des vaisseaux courts gastriques (neuf cas), ou par plaie de la rate (huit cas). Une conversion a été faite chez dix patients (2 %) pour extraire la rate. Le taux de conversion a varié de 5,3 % à 46,7 % selon les équipes. Une étude univariée des facteurs favorisant la conversion a permis d'identifier quatre causes : l'obésité, la technique d'hémostase du pédicule splénique, l'expérience de l'opérateur, et l'existence d'une splénomégalie. Une rate accessoire a été découverte chez 44 patients (16 %). Le poids de la rate dépassait 350 g chez 43 patients (15,6 %). La mortalité a été nulle. Les suites ont été simples chez 236 patients (85,8 %) avec une durée moyenne de séjour de 6,4 jours. En l'absence de conversion, la reprise du transit a été significativement plus précoce, la consommation d'antalgiques moins importante, et la durée de séjour plus brève. La morbidité globale a été de 13,8 % (38 cas) et seulement de 10,4 % (22 cas) en l'absence de conversion. Il y a eu chez ces 22 patients : cinq collections sous-phréniques (2,2 %), cinq suppurations pariétales, deux accidents thromboemboliques, deux anémies, une pneumopathie, un ulcère, un syndrome occlusif, une thrombose de la veine splénique et une réintervention a été nécessaire chez quatre patients (1,8 %) pour hémorragie, pancréatite et occlusion. La morbidité était significativement majorée en cas de conversion (27 %), d'obésité (20 %) et d'affection maligne (30 %). Une transfusion sanguine per- ou postopératoire a été réalisée chez 44 patients (16 %) et une transfusion de plaquettes chez 23 (8,3 %). L'activité normale a été reprise en moyenne au 21e jour, plus précocement en l'absence de conversion (18,5 jours contre 35 jours). Au cours des PTI, à trois mois, le taux moyen de plaquettes était de 240 000 et le taux d'échec était de 8,3 %.

Conclusion : La splénectomie laparoscopique constitue une alternative fiable à la splénectomie conventionnelle dans certaines maladies hématologiques, en particulier le PTI et les AH. Elle a comme avantage des suites opératoires plus simples, une morbidité plus faible, une durée d'hospitalisation plus courte et une reprise d'activité plus précoce. Les limites de cette méthode dépendent de l'expérience de l'opérateur, de la taille de la rate, de la nature de la maladie à traiter, et de l'état du patient notamment son obésité.

Mots clés  : hémopathie ; laparoscopie ; splénectomie.

Abstract

Aim of the study: To evaluate the results of laparoscopic splenectomy for hematologic diseases by a multicenter retrospective study.

Patients and methods: Between 1991 and 1998, 275 patients (mean age: 40.4 years [18-93]) underwent splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) (n = 209, 76%), for hemolytic anemia (HA) (n = 37) including hereditary spherocytosis (n = 13) and auto-immune anemia (n = 24), lymphoma (n = 12), tumor (n = 6) and uncommon hematologic syndromes (n = 11). Laparoscopic splenectomy was attempted in every patient. The lateral approach was most commonly used with an anterior approach to the splenic hilar vessels, which were cut after hemostasis using a stapling gun; other techniques were also employed.

Results: The mean operating time was 165 minutes (45-360); it was shorter in the case of conversion (144 minutes) and became shorter with the operator's experience. Conversion was necessary in 55 patients (20%), due to hemorrhage in 2/3 of cases, related to splenic vessels (20 cases), short gastric vessels (9 cases), or injury of the spleen (8 cases). In ten cases (2%), conversion was necessary for extraction of the spleen. Conversion rate varied from 5.3 to 46.7%, depending on the surgical team. Univariate analysis of factors predisposing to conversion identified four causes: obesity; technique used to achieve hemostasis of the splenic hilar vessels; operator's experience; and presence of splenomegaly. An accessory spleen was found in 44 patients (16%). The weight of the spleen was more than 350 g in 43 patients (15,6%). There were no deaths. There were no significant complications in 236 patients (85.8%) and the mean hospital stay was 6.4 days. In comparison with patients who had a conversion, bowel function returned significantly earlier, use of analgesia was reduced and hospital stay was shorter. The overall morbidity rate was 13.8% (n = 38); morbidity rate was only 10.4% (n = 22) for laparoscopic splenectomy. In these 22 patients, the complications were: subphrenic collections (n = 5, 2.2%), abdominal wall infections (n = 5), thromboembolic events (n = 2), anemia (n = 2), pneumonia (n = 1), peptic ulcer (n = 1), bowel obstruction (n = 1), splenic vein thrombosis (n = 1). Re-operations were required in 4 patients (1.8%) because of hemorrhage, pancreatitis and bowel obstruction. Morbidity rate was significantly increased in the case of conversion (27%), obesity (20%), malignant disease (30%) and splenomegaly (21.8%). Forty-four patients (16%) received perioperative or postoperative blood transfusion and 23 (8.3%) received platelet transfusion. Mean time to return to normal activity was 21 days and was shorter in the absence of conversion (18.5 days versus 35 days). In patients with ITP, the mean platelet count was 240,000 after 3 months, and the failure rate was 8.3%.

Conclusion: Laparoscopic splenectomy is a real alternative to conventional splenectomy for some hematologic diseases, particularly ITP and HA. The advantages are an uneventful postoperative course, a lower morbidity rate, a shorter hospital stay and an earlier return to normal activity. The limits of this technique are related to the operator's experience, the size of the spleen, the nature of the underlying disorders and patient characteristics, mainly obesity.

Mots clés  : hematologic disease ; laparoscopy ; splenectomy.

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Vol 125 - N° 6

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