Fractures des métacarpiens et des phalanges - 23/09/11
La réduction et la stabilisation des fractures du squelette métacarpo-phalangien sont un impératif pour autoriser une mobilisation précoce qui reste le meilleur moyen pour lutter contre l’œdème, l’enraidissement articulaire et les adhérences tendino-périostées.
La durée moyenne d’arrêt de travail pour traiter une fracture de la 1re phalange est selon Barton [3,4], de 4,3 à 8,4 semaines, ces variations s’expliquant selon la localisation de la fracture et la nature du traumatisme. On ne peut ignorer l’incidence socio-économique de telles lésions, ce qui peut justifier le choix du traitement chirurgical qui autorisera une mobilisation précoce.
Ce chapitre n’est pas un plaidoyer pour l’ostéosynthèse car nous considérons que 80 % des fractures relèvent du traitement orthopédique. Mais, si le choix de l’ostéosynthèse est fait, celle-ci doit être d’une réalisation technique parfaite, afin d’assurer une réduction anatomique et garantir une stabilité autorisant une mobilisation active précoce.
Bien que dès le début du siècle, Albin Lambotte ait utilisé l’enclouage de fractures de métacarpiens, les principales étapes évolutives de l’ostéosynthèse du squelette de la main ont été les suivantes :
Clifford [11], Nemethi [57] et Lister [46] développèrent la technique de Robertson [62] qui consiste à réaliser un abord direct du foyer de fracture pour le stabiliser en associant brochage et cerclage.
Evrard [15] proposa l’enclouage centromédullaire des métacarpiens en 1973.
Foucher [17] adaptera ce principe en ajoutant du ciment pour traiter les replantations digitales et fractures complexes.
Kilbourne et Paul [43] en 1958 furent les précurseurs du vissage des petits os. Tupper [75], puis Michon [55] présentèrent des microboulons de 1mm de diamètre destinés aux traitements des fractures articulaires. Ikuta et Tsuge en 1974 utilisèrent à leur tour des vis de petite taille.
Le groupe AO avec Simoneta [69] et Heim et Pfeiffer [32] développèrent dans les années 1970 un abondant matériel dédié à la main.
Le souci de miniaturisation fut celui de Foucher, Merle, Michon [18,19] et Constantinesco [12] qui, à partir d’études biomécaniques, miniaturisèrent le matériel d’apposition compte tenu des faibles contraintes appliquées aux chaînes digitales, et ceci dans le but d’interférer au minimum avec les espaces de glissement tendineux.
L’arsenal thérapeutique comprend également l’utilisation du fixateur externe dont la forme la plus rudimentaire est l’utilisation, comme fiches, de broches de Kirschner qui sont solidarisées par du ciment acrylique (Crockett) [13]. Allieu [1] a développé une génération de fixateurs externes adaptés à la main en insistant sur les indications qui doivent se limiter au sauvetage des traumatismes complexes alors que Schuind et Burny [14,62] ont promu à l’excès les indications du fixateur externe. Plus récemment sont apparus des modèles de fixateurs dynamiques adaptés aux fractures articulaires [58,65,75].
Les matériaux résorbables sont d’utilisation plus récente. Nous avons, depuis 1989, développé et utilisé des broches intramédullaires en acide polylactique de haute résistance [84].
Cette génération d’implants à résorption lente augure de la mise au point de minivis de mêmes caractéristiques [87] dont l’utilisation est encore très limitée.
Cet inventaire des méthodes d’ostéosynthèse montre que la miniaturisation du matériel a permis d’être plus offensif dans le traitement.
Robins [63], dès 1961, avait parfaitement défini le champ d’application de l’ostéosynthèse en la préconisant aux fractures diaphysaires de phalange ne répondant pas au traitement orthopédique, aux fractures articulaires et juxtaarticulaires et aux traumatismes complexes.
Pour la bonne compréhension de la démarche thérapeutique, nous rappellerons les principes architecturaux du squelette de la main, les mécanismes de déformation, les délais de consolidation et les principales classifications fracturaires.
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