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Résumé

L'hyperthyroïdie grave survient dans différents contextes : maladie de Basedow, hyperthyroïdie induite par l'amiodarone, plus rarement goitre ancien autonomisé. Elle est parfois déclenchée par une maladie associée, une surcharge iodée ou un traitement radical, thyroïdectomie ou traitement par l'iode 131, sans préparation suffisante. Le tableau clinique associe fièvre, déshydratation, tachycardie, agitation, troubles psychiques. Le traitement doit être entrepris d'urgence, sans attendre les résultats du bilan thyroïdien, car sinon l'évolution se fait vers la mort. Il comporte l'administration d'antithyroïdiens de synthèse (ATS), de β-bloquants, de corticoïdes, dans certains cas d'iode. Parmi les ATS, le propylthiouracile est le seul qui a aussi un effet sur la conversion périphérique de thyroxine (T₄) en triiodothyronine (T₃). Parmi les β-bloquants, le propranolol a également ce même effet. Dans la maladie de Basedow, de l'iode est rajouté plusieurs heures après les ATS, pour diminuer la sortie dans le sang des T₄ et T₃. Les corticoïdes sont systématiques ; ils sont en règle efficaces dans les hyperthyroïdies induites par l'amiodarone, alors que l'efficacité du propylthiouracile est inconstante. Les anticoagulants sont donnés systématiquement en cas de cardiopathie. La réanimation générale comporte réhydratation, refroidissement du patient, sédatifs. Une éventuelle maladie déclenchante doit être traitée rapidement.

Hypothyroïdie : le coma myxoedémateux est une complication rare mais grave du sujet âgé, spontané ou précipité par une maladie intercurrente, l'exposition au froid ou une prise médicamenteuse. C'est un coma calme, associé à des troubles respiratoires, de la bradypnée à l'insuffisance respiratoire aiguë, des troubles cardiovasculaires, de la bradycardie au collapsus, et à une hypothermie, qui peut manquer en cas d'infection associée. La peau est froide et infiltrée, la voix rauque. Le diagnostic est clinique. Le traitement doit être entrepris sans attendre les résultats du bilan thyroïdien. L'effondrement de la T₄ et les signes cliniques d'hypothyroïdie sont les éléments essentiels du diagnostic. La TSH (thyroid stimulating hormone) est élevée si l'hypothyroïdie est d'origine basse, variable si l'hypothyroïdie est d'origine haute. Le traitement consiste à apporter de grosses doses d'hormones thyroïdiennes, en commençant soit par de la T₃, soit par de la T₄, soit par l'association de T₃ et T₄. Le réchauffement est progressif. La réanimation comporte des corticoïdes, une restriction hydrique, éventuellement une respiration assistée. La corticothérapie est systématique. Le traitement d'une éventuelle maladie déclenchante est essentiel.

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