Parmi les causes toxiques de rhabdomyolyses sévères, les statines, les fibrates, l’éthanol, l’héroïne et la cocaïne sont les agents les plus fréquemment incriminés. Les cas de rhabdomyolyse extrême avec les statines demeurent rares et sont souvent liés soit à des anomalies génétiques, soit à des interactions médicamenteuses. Nous rapportons un cas survenu lors d’une association simvastatine-amlodipine-ciprofloxacine.

Une patiente africaine de 41ans était admise pour des myalgies importantes et une faiblesse généralisée depuis 3jours. Il s’agissait d’une patiente traitée par dialyse péritonéale ambulatoire depuis 3ans suite à une insuffisance rénale chronique d’origine lupique. Outre des médicaments non susceptibles d’entraîner des complications musculaires, la patiente recevait depuis plus de 12 mois de l’amlodipine (10 mg/j) ainsi que de la simvastatine (20 mg/j). Suite à une infection du liquide péritonéal, une antibiothérapie par vancomycine, gentamycine et ciprofloxacine avait été prescrite, mais la ciprofloxacine avait été interrompue au 4^e jour. À ce moment, la patiente se plaignait de douleurs musculaires diffuses et devenait progressivement anurique. La biologie sanguine révélait : CK 540 000 UI/L, LDH 19 200 UI/L, créatininémie 12,4mg/dL (contre 9,4mg/dL auparavant), potassium 6,3 mmol/l, phosphore 12,8mg/dL. Il n’y avait aucune prise de toxique récent, ainsi que confirmé par l’analyse sanguine et urinaire. Les valeurs de CK s’élevaient jusqu’à 816 000 UI/L au 2^e jour. Le traitement par dialyse péritonéale était maintenu. La fonction rénale s’améliorait lentement avec reprise d’émission d’urines de couleur brune. La patiente ne présentait pas de polymorphisme génétique particulier pour CYP3A4, CYP3A5 et ABCB1. Par ailleurs, elle présentait le génotype SLCO1B1*1/*1, ce qui signifiait une activité normale de la protéine OATP1B1. Les valeurs sériques de carnitine et d’acylcarnitine étaient normales, de même que l’activité CPT2 lymphocytaire. La biopsie musculaire était normale (augmentation en taille et quantité des gouttelettes lipidiques).

Même si la toxicité musculaire des statines est bien connue, les cas de rhabdomyolyse restent rares et sont estimés à 0,04-0,12 cas par million de prescriptions. La simvastatine est métabolisée par CYP3A4 et CYP3A5. Les médicaments inhibant CYP3A4 comme les azolés, les antirétroviraux, les macrolides, la ciclosporine, le vérapamil, le dialtiazem, l’amiodarone peuvent augmenter la concentration sérique de la simvastatine et sa toxicité. Selon les doses de simvastatine utilisées, l’amlodipine peut théoriquement en augmenter la biodisponibilité et en réduire la clairance. La ciprofloxacine est considérée comme un inhibiteur faible de CYP3A4 et seulement deux autres cas de rhabdomyolyse ont été rapportés suite à une association de simvastatine et de ciprofloxacine. La simvastatine est également un substrat pour la P-gp, mais les données concernant l’action de la ciprofloxacine sur la P-gp ne permettent pas de conclure à l’implication de ce mécanisme. Notre patiente ne présentait pas non plus de génotype particulier pour la protéine de transport SLCO1B1 exposant à un risque de toxicité musculaire accru en présence de simvastatine.