La dapsone (4,4-diaminodiphenylsulfone) est encore utilisée dans le traitement de certaines affections dermatologiques. Un traitement prolongé par une dose journalière de 100mg pourrait aboutir à une methémoglobinémie, le plus souvent asymptomatique, chez 15 % des patients. Nous rapportons une observation d’atteinte rétinienne ischémique après une methémoglobinémie et une anémie hémolytique induites par la dapsone.

Une patiente africaine de 30ans (45kg) était traitée depuis 13ans par la dapsone (75mg/j) pour une dermatite bulleuse à IgA. Une surveillance hématologique régulière n’avait jamais montré de methémoglobinémie. La dose actuelle était de 50mg/j mais la compliance thérapeutique était douteuse. La patiente présentait une perte brutale de l’acuité visuelle avec une vision réduite à 1/20 aux deux yeux. L’examen du fond d’œil et la fluoangiographie révélaient un œdème rétinien maculaire ischémique avec de nombreux nodules cotonneux en moyenne périphérie et des hémorragies profondes secondaires à l’occlusion des artérioles et des capillaires de la région maculaire et de la moyenne périphérie. Le bilan biologique montrait : hémoglobine 7,4g/L, methémoglobine 32 %, sulfhémoglobine 1,2 %, plaquettes 157 000/mm³, schizocytes 2–5 %, haptoglobine<10mg/dL. La concentration sérique de dapsone était de 20 044μg/L, avec une demi-vie d’élimination de 28,6h. La patiente présentait par ailleurs une thalassémie mineure, était hétérozygote pour l’hémoglobine S, mais n’avait pas de déficit en G6PD. Au total, trois administrations de 1mg/kg de bleu de méthylène avaient été réalisées le premier jour, associées à de la vitamine C. La methémoglobinémie se stabilisait à 10–15 %, mais l’anémie hémolytique s’aggravait et justifiait la réalisation d’une exsanguinotransfusion. L’acuité visuelle ne s’est améliorée qu’à 1/10 en raison de l’évolution vers l’atrophie rétinienne maculaire.

La dapsone conserve des indications dans certaines affections dermatologiques. Elle est cependant responsable de complications hématologiques potentiellement sérieuses. La formation d’une methémoglobinémie habituellement peu symptomatique est fréquente (15 %) chez les patients traités au long cours. Les facteurs de risque de cette methémoglobinémie ne sont pas encore totalement élucidés. Le métabolite, la N-hydroxydapsone, serait responsable des manifestations toxiques. Une anémie hémolytique est également rapportée. Notre cas se caractérise par une atteinte ischémique rétinienne du pôle postérieur sévère et d’apparition brutale en regard de la valeur de methémoglobinémie. Cette présentation se distingue des occlusions vasculaires périphériques et lentement évolutives observées dans la drépanocytose. Notre hypothèse est que la dapsone a entraîné, par la methémoglobinémie et l’anémie hémolytique, une atteinte ischémique essentiellement liée à la destruction des globules rouges dans les capillaires de la macula, peut-être favorisée par l’existence d’anomalies congénitales de l’hémoglobine. Par ailleurs, la concentration sanguine initialement élevée de dapsone (de 7 à 20×les concentrations sériques usuelles) a également fait suspecter la possibilité d’un surdosage volontaire.