L'insuffisance rénale aiguë, qui correspond à la chute brutale du débit de filtration glomérulaire, a une incidence qui augmente. Elle met en jeu le pronostic vital à court terme et le pronostic fonctionnel rénal à long terme. Sa définition et sa sévérité ont été précisées par un panel international (Kidney Disease Improvement of Global Outcome Recommendations). Trois grands mécanismes, parfois associés, expliquent la survenue d'une insuffisance rénale aiguë : l'hypoperfusion rénale des insuffisances rénales fonctionnelles, l'obstacle sur les voies excrétrices des insuffisances rénales obstructives et l'atteinte parenchymateuse rénale (tubulaire le plus souvent, mais aussi parfois glomérulaire, vasculaire ou interstitielle) des insuffisances rénales organiques. L'insuffisance rénale aiguë peut survenir sur un rein antérieurement sain, mais aussi sur un rein déjà altéré (insuffisance rénale aiguë sur chronique). Une ponction-biopsie rénale peut s'avérer nécessaire lorsque le tableau clinique et biologique diffère de la classique nécrose tubulaire aiguë : protéinurie abondante, hématurie, hypertension artérielle, signes extrarénaux cutanés, articulaires ou pulmonaires évoquant une vascularite. Les grands pourvoyeurs d'insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire aiguë sont le sepsis et les produits néphrotoxiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens, aminosides, amphotéricine B, produits de contraste iodés). Les risques métaboliques, menaçant à court terme, sont l'hyperkaliémie, l'acidose métabolique et la surcharge hydrosodée. L'épuration extrarénale par hémodialyse intermittente, hémofiltration ou hémodiafiltration continue permet de contrôler ces paramètres. L'anticoagulation, la voie d'abord vasculaire (cathéter central) et le type de membrane employé sont à déterminer au cas par cas. La dose de dialyse optimale semble correspondre à une clairance de 20 à 25 ml/kg par heure en méthode continue, avec une urée plasmatique inférieure à 25 à 30 mmol/l.