Le naproxène est un acide arylcarboxylique prescrit comme anti-inflammatoire non stéroidien dans la prise en charge des rhumatismes et de l’arthrose. Nous présentons un cas d’intoxication aiguë sévère au naproxène associée à des troubles de l’hémostase.

Une femme de 58ans aux antécédents anxio-dépressifs est hospitalisée pour intoxication médicamenteuse volontaire avec prise supposée d’acébutolol 200, citalopram 10, oxazépam 50, zopiclone 7,5 et naproxène 550 (26g). À H2, devant un coma Glasgow score à 4/15, elle est intubée. La gazométrie montre une acidose lactique compensée : pH 7,35 avec pO₂ à 120mmHg, PCO₂ à 34mmHg, bicarbonates à 18,8mmol/L et lactates à 4,41mmol/L. Elle est corrigée par une alcalinisation. Sur le plan cardiovasculaire, on observe une hypotension (75/43mmHg) associée à une bradycardie (57bpm) nécessitant un remplissage vasculaire et l’administration de noradrénaline. L’ECG montre un allongement du QTc (530ms). Aucune défaillance rénale n’est constatée. Alors que le bilan hématologique d’admission est sans particularité, une hypocoagulabilité est observée à H7 (TP et TCA non dosables, fibrinogène à 0,6g/L) et thrombopénie (plaquettes 45G/L). L’administration de 3g de fibrinogène et de produits sanguins labiles normalise le bilan d’hémostase à j5 (TP : 94 %, TCA ratio : 1,19) et corrige la thrombopénie à j6 (187G/L). L’évolution dans le service est favorable (extubation à j3) malgré une pneumopathie d’inhalation nécessitant une antibiothérapie.

Cinq prélèvements sanguins sont réalisés à H6, H9, H11, H31 et H47. Une recherche large de médicaments et toxiques a été effectuée par CLHP-UVBD, après extraction alcaline par CH₂Cl_2. Le naproxène a été dosé en CLHP-UVBD après ajout de 100μL de tolbutamide (EI, 50mg/L) sur 50μL de plasma puis dilution au demi avec de l’eau.

Alcoolémie et paracétamolémie sont nulles. Les analyses sur le prélèvement initial montrent la présence d’acébutolol (0,4mg/L), d’acétylacébutolol (0,5mg/L), de citalopram (0,4mg/L), de naproxène (1320mg/L), d’oxazépam (9,2mg/L) et de zopiclone (1,1mg/L). Les concentrations en naproxène diminuent sur les prélèvements suivants avec une concentration à 250mg/L à H47.

Les effets toxiques neurosensoriels, cardiologiques et rénaux du naproxène sont décrits dès 200mg/L [1Shulz M., et al. Therapeutic and toxic blood concentrations of more than 800 drugs and others xenobiotics Pharmazie 2003 ;  58 : 448-465

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans notre cas, le naproxène en concentration très élevée a sans doute contribué à l’instabilité hémodynamique, l’acébutolol retrouvé en concentration thérapeutique ne pouvant expliquer à lui seul l’hypotension. La coagulopathie brutale est également imputable au naproxène. Décrite avec l’ibuprofène [2Halpern S.M., et al. Ibuprofen toxicity. Review of adverse reaction and overdose Adverse Drug React Toxicol Rev 1993 ;  12 : 107-128

Cliquez ici pour aller à la section Références], les perturbations hématologiques par naproxène sont rares [3Waugh P.K., et al. Hypoprothrombinemia in naproxen overdose Drug Intell Clin Pharm 1983 ;  17 : 549-550

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les effets anti-agrégants liés à l’inhibition des cyclooxygénases (COX) donc à la formation de thromboxane A2 ne suffisent pas à expliquer la perturbation des tests d’hémostase. Un possible effet sur la synthèse de facteurs de coagulation vitamine K dépendants a été une hypothèse envisagée dans la littérature [3Waugh P.K., et al. Hypoprothrombinemia in naproxen overdose Drug Intell Clin Pharm 1983 ;  17 : 549-550

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