Les intoxications aux inhibiteurs calciques représentent la 1^re cause de mortalité par cardiotoxiques. L’assistance circulatoire semble un traitement prometteur en cas de choc cardiogénique réfractaire aux traitements pharmacologiques, mais aucun traitement n’a à ce jour démontré sa réelle efficacité pour les chocs vasoplégiques réfractaires aux catécholamines. L’intérêt du système d’épuration MARS^© (Molecular Adsorbents Recirculating System, Hospal), combinant échanges par hémodiafiltration, contre albumine et adsorption sur charbon, a été suggéré dans la littérature, mais sans preuves définitives. Nous rapportons un cas d’intoxication grave à l’amlodipine, avec un profil de défaillance mixte cardiogénique et vasoplégique, ayant justifié la pose d’une ECMO veino-artérielle, l’administration de bleu de méthylène et d’intralipides ainsi que la mise en place d’une épuration par MARS^©, et discutons l’intérêt de ces thérapeutiques avec une étude toxicocinétique.

Une patiente (51ans et 55kg) dépressive sans autres antécédents significatifs, était admise en réanimation pour ingestion de 3,6g d’amlodipine. Au domicile, elle était consciente et présentait une hypotension (60/39mmHg) avec une tachycardie jonctionnelle à l’ECG à 110/min. Elle recevait un remplissage (2,0L de NaCl 0,9 %), du CaCl₂ (1g), de l’insuline (60UI puis 60UI/h) et une perfusion d’adrénaline et de noradrénaline (jusqu’à 5mg/h pour chacune). Rapidement après l’admission en réanimation (environ H4 de l’ingestion), son état cardiovasculaire se dégradait avec un profil de défaillance hémodynamique mixte et constitution d’une acidose lactique et d’une insuffisance rénale, requérant ventilation mécanique et ascension des catécholamines (adrénaline 3mg/h, noradrénaline 120mg/h, dobutamine 30μg/kg/min). La concentration d’amlodipine à l’admission était de 0,81mg/L (zone thérapeutique<0,03). Une ECMO veino-artérielle était mise en place au lit par abord chirurgical fémoral (H7 de l’ingestion). En raison de la persistance d’une hypotension, les traitements suivants étaient successivement administrés : bleu de méthylène (3mg/kg), intralipides 20 % (500mL) et épuration extrarénale par MARS^© pendant 48h. Après une période de dissociation électromécanique avec une perfusion uniquement assurée par le débit non pulsé d’assistance, la fonction contractile cardiaque récupérait progressivement avec sevrage des catécholamines, décanulation à j5 puis normalisation échocardiographique complète. Au cours du séjour, la patiente présentait une nécrose tubulaire aiguë justifiant plusieurs sessions d’hémodialyse conventionnelle ainsi qu’une pneumonie acquise sous ventilation et une infection urinaire traitées par antibiotiques adaptés. L’extubation était effectuée à j13 et le transfert en psychiatrie à j36.

Après échec des traitements conventionnels (insuline euglycémique et catécholamines) et malgré mise en ECMO veino-artérielle, une vasoplégie massive a persisté. Chacun des traitements additionnels semble avoir contribué à l’amélioration clinique et à la survie finale : bleu de méthylène (vasoconstriction par inhibition de la voie NO-GMP cyclique), intralipides (réduction de l’amlodipine libre plasmatique) et MARS^© (épuration par réduction mesurée des concentrations d’amlodipine au niveau de chaque colonne du système).

L’intoxication par amlodipine peut être responsable d’un état de choc réfractaire requérant la combinaison de traitements d’exception aux mécanismes d’action différents pour permettre la survie.