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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 4  - avril 2004
pp. 353-356
Doi : JFO-04-2004-27-4-0181-5512-101019-ART3
Les décollements de rétine post contusifs
Étude rétrospective à propos de 48 cas
 

A. Trigui, J. Masmoudi, W. Mhiri, S. Abdelmoula, S. Ben Salah, F. Chaabouni, Z. Ben Zina, J. Feki
[1]  Service d'Ophtalmologie, CHU de Sfax, 3029 Sfax, Tunisie.

Tirés à part : A. Trigui , à l'adresse ci-dessus.

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Les décollements de rétine post contusifs. Étude rétrospective à propos de 48 cas

But de l'étude : Le but de ce travail est d'évaluer les particularités épidémiologiques, cliniques, et thérapeutiques du décollement de rétine post contusif.

Matériels et méthodes : L'étude est menée de façon rétrospective sur 48 yeux de 48 personnes hospitalisées pour décollements de rétine post contusifs diagnostiqués entre janvier 1990 et décembre 2000 au service d'Ophtalmologie du CHU Habib Bourguiba de Sfax. Les particularités épidémiologiques — âge, sexe et circonstances de traumatismes — et cliniques — étendue de décollement, déhiscences (type, siège et nombre), ainsi que les techniques chirurgicales ont été précisées.

Résultats : L'âge moyen des patients était de 39,3 ans, avec une nette prédominance masculine (75 % des patients). Les agressions et les accidents domestiques représentaient les causes les plus fréquentes des traumatismes (83,2 %). Le décollement de rétine est total dans 47,9 % des cas. Les déhiscences retrouvées étaient à type de désinsertion à l'ora serrata dans 22 %, trous atrophiques dans 33,9 %, déchirures rétiniennes dans 40,6 % et déchirures géantes dans 4,2 % des cas. Ces déhiscences siégeaient électivement dans le quadrant temporal inférieur (40 %). Le traitement chirurgical a été décidé pour 41 patients, dont 38 ont bénéficié d'une chirurgie classique, et 3 d'une chirurgie endoculaire. L'abstention thérapeutique a été décidée pour 2 patients, et 5 patients ont été perdus de vue. Le succès anatomique a été noté dans 92,7 % des cas.

Conclusion : Il ressort de cette étude que le pronostic du décollement de rétine post contusif reste favorable vu le jeune âge et l'absence de prolifération vitréo-rétinienne avancée, mais ceci n'affecte en rien l'importance de la prévention.

Abstract
Contusive retinal detachment: a retrospective review of 48 patients

Purpose: Analysis of the epidemiological, clinical and therapeutic characteristics of retinal detachment after ocular blunt trauma.

Material and methods: We retrospectively reviewed 48 patients with isolated retinal detachment after ocular blunt trauma, studying their epidemiological characteristics (age, sex and trauma circumstances), their clinic details and the surgical techniques used.

Results: The average age of our patients was 39.3 years; most were male (75%). Assault and home accidents were the most common cause of ocular trauma (83.2%). Total retinal detachment was noted in 47.9%. Of the retinal breaks found, dialysis at the ora serrata was observed in 22%, atrophic holes in 33.9%, retinal breaks in 40.6% and giant tears in 4.2%. Most of the breaks were situated at the lower temporal quadrant. Forty one out of the 48 patients were operated on, with surgical treatment consisting in episcleral surgery in 38 cases and vitreoretinal surgery in three cases. Complete anatomical success was achieved in 92.7%.

Conclusion: This survey shows that the prognosis of retinal detachment after ocular blunt trauma remains favorable given the young age and the absence of advanced vitreoretinal proliferation, but this should not affect the importance of prevention.


Mots clés : Décollement de rétine , contusion oculaire

Keywords: Retinal detachment , ocular blunt trauma


INTRODUCTION

Les traumatismes oculaires contusifs représentaient jusqu'à maintenant une cause importante de morbidité en terme de perte de la fonction visuelle et de diminution de la qualité de vie par le biais de décollements de rétine rhegmatogènes. La majorité des études précédentes se sont intéressées à l'étude de certains aspects spécifiques ou certaines circonstances particulières de ces traumatismes. Le but de ce travail est d'étudier les particularités épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques du décollement post contusif.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Cette étude a été menée de façon rétrospective sur 48 yeux de 48 patients hospitalisés pour décollement de rétine post contusif diagnostiqué entre janvier 1990 et décembre 2000 au service d'ophtalmologie du CHU Habib Bourguiba de Sfax. Les décollements de rétine post contusifs associés à des lésions du segment antérieur (iridodialyse ; récession de l'angle) ou du segment postérieur autres que le soulèvement rétinien sont exclus de cette étude. Pour tous les patients, on a précisé l'âge, le sexe, les antécédents personnels et familiaux, ainsi que les circonstances du traumatisme et sa date de survenue. Un examen ophtalmologique complet a été mené pour chaque patient, comprenant une mesure de l'acuité visuelle, un examen du fond d'oeil par le verre à trois miroirs, précisant les caractéristiques du décollement (siège et étendue), le type, le siège et le nombre des déhiscences, l'état de la macula et le stade de la prolifération vitréo-rétinienne (PVR). On a adopté la classification de la Retina Society (1983). L'examen a été complété par une étude de l'oeil adelphe. L'indication opératoire a été portée en fonction du type de déhiscence et du stade de la PVR.

RÉSULTATS

Cette série comportait 48 cas, répartis en 36 hommes (75 %) et 12 femmes (25 %). L'âge moyen des patients était de 39,3 ans, avec des extrêmes variant de 2,5 à 70 ans. La tranche d'âge la plus touchée se situait entre 31 et 50 ans (22 cas). Les agressions et les accidents domestiques représentaient 83,2 % des circonstances de traumatisme. Le tableau Irésume les différentes circonstances de traumatisme oculaire contusif. Le délai de consultation moyen était de 18 mois. 14,6 % des cas consultaient au cours de la première semaine, 31,2 % des cas dans un délai de 8 jours à un mois, les autres cas au-delà d'un mois. Dans 18 cas, l'acuité visuelle était limitée à la perception lumineuse, inférieure à 1/10 e dans 17 cas et supérieure à 1/10 e dans le restant des cas. Nous avons trouvé un décollement total chez 23 patients, limité à 3 quadrants chez 12 patients, à 2 quadrants chez 8 patients et à un seul quadrant chez 2 patients. Pour les trois cas restants, l'étendue du décollement n'a pas été précisée. La macula était soulevée dans 70,8 % des cas avec un aspect de pseudo-trou maculaire dans 11 cas (22,9 %). Nous avons noté la présence de déhiscences dans 39 cas : il s'agissait de déhiscence unique dans 24 cas, multiple dans les autres cas, ce qui rapporte le nombre de déhiscences totales à 59. Ces déhiscences se répartissaient en 13 désinsertions à l'ora serrata (22 %), 20 trous atrophiques (33,9 %), 24 déchirures rétiniennes (40,6 %) et 2 déchirures géantes (3,5 %). Ces déhiscences siégeaient électivement dans le quadrant temporal inférieur (40 % des cas). Le tableau IIrésume le nombre et le siège de ces lésions. Nous avons, par ailleurs, noté l'existence d'une prolifération vitréo-rétinienne importante (supérieure ou égale à C 2 ) dans 13 cas (27 %) et une prolifération minime (A, B et C 1 ) dans 56,2 % des cas. Sur les 48 cas diagnostiqués, seuls 41 ont été opérés ; les autres patients ont refusé la chirurgie. L'intervention consistait en une chirurgie classique (cryo-indentation avec ou sans ponction du liquide sous-rétinien) dans 38 cas et une chirurgie endoculaire (vitrectomie-tamponnement interne) dans 3 cas. En post-opératoire, nous avons noté la réapplication de la rétine dans 38 cas (92,7 %) avec un recul moyen de 8 mois. Sur le plan fonctionnel, 57,9 % des cas avaient une acuité visuelle inférieure à 1/10 e(tableau III).

DISCUSSION

Ces résultats épidémiologiques et thérapeutiques concordent avec les résultats précédemment publiés. Sur le plan épidémiologique, la distribution en fonction du sexe a révélé une atteinte masculine prédominante de 75 %. Les autres séries ont rapporté des résultats variables de 72 % à 95 % [1]. Cette prédominance est due au caractère, spécifique aux hommes, de s'engager plus dans les actes de violence [2]. De même, la distribution en fonction de l'âge ne diffère pas beaucoup des résultats publiés. Dans cette série, la moyenne d'âge était de 39,1 ans. Schein et al. [3]ont rapporté une moyenne de 30 ans et Ligett et Keith [1]une moyenne de 28 ans. Il s'agissait dans tous les cas d'adultes jeunes.

L'analyse des résultats selon l'étiologie révèle deux grandes causes de décollement de rétine post contusif : les agressions et les accidents domestiques.

Les agressions ont représenté 41,6 % des étiologies, tout comme le montrent Ligett et Keith [1]. Cependant, elles n'ont représenté que 13 % dans la série publiée par Johnston [4]. Les mauvaises conditions socio-économiques, l'alcool et le chômage semblent être les principaux facteurs de risque des traumatismes oculaires par actes de violence ; Moraria et al . [5]appuient cette idée dans leur étude.

Les accidents domestiques ont occupé la même place que les agressions avec une fréquence de 41,6 %, dépassant de loin les 24 % rapportés par Ligett et Keith [1]. Cette discordance est due au fait que la population susceptible d'être touchée par ce type d'accident (enfants de moins de 15 ans et adultes âgés de plus de 60 ans) ne représentait que 10 % de la population dans la série de Ligett, alors qu'elle était de 30 % dans cette série. Nous suggérons, comme Goldberg [6], une éducation à l'échelle du public en terme de prévention des accidents domestiques.

Contrairement à cette série, où les accidents de travail ne représentaient que 4,2 % des accidents, des pourcentages de 8 à 48 % ont été rapportés dans la littérature [1], [2], [3]. Certes, le renforcement des mesures de sécurité industrielle a diminué de façon remarquable la fréquence des accidents. Cependant, il est très difficile d'attribuer ce bas chiffre à cette unique cause, l'importance du chômage au sein de cette population jeune semblant en être la cause essentielle.

Peu d'études se sont intéressées à l'aspect clinique du décollement de rétine post contusif et à son étendue. Nous avons relevé une fréquence de 47,9 % pour les décollements totaux. Harold et al . [7]ont rapporté, dans leur étude sur les décollements post contusifs par balle de squatch, une fréquence de 12 % seulement pour les décollements totaux. Ce pourcentage élevé peut être expliqué par un délai de consultation tardif (18 mois). Il est à rappeler qu'un délai supérieur à 8 jours est suffisant pour entraîner une totalisation.

En ce qui concerne les déhiscences, la compression antéro-postérieure de l'oeil entraîne une expansion du diamètre équatorial du globe. Lorsque le mécanisme de choc est central, l'onde de choc produit une avulsion de la base du vitré sans décollement post contusif du vitré associé, induisant un arrachement de la rétine à l'ora. Les déchirures rétiniennes sont, en revanche, la résultante de l'effet direct du traumatisme, mais également du contre-coup. En effet, la mobilisation du vitré provoque une traction sur les zones d'adhérences vitréo-rétiniennes normales et surtout pathologiques, créant ainsi les déchirures. Les trous sont la résultante d'un amincissement de la rétine, secondaire à la nécrose du site d'impact. Dans la littérature, les désinsertions à l'ora représentaient 63,6 % des lésions pour Johnston [4], 54,9 % pour Cox et al. [8]et 53 % pour Goffstein et al. [9]. Dans cette étude, les désinsertions à l'ora occupaient la troisième place, après les déchirures rétiniennes (40,6 %) et les trous atrophiques (33,9 %). Ceci est expliqué par le terrain particulier des patients, dont 41,6 % étaient des myopes. Nous avons trouvé, comme Johnston [4], que le siège électif de ces lésions était temporal inférieur, retrouvé dans 40 % dans cette série. Ce siège est habituellement le point d'impact scléral des traumatismes oculaires, car il est le moins protégé.

Sur le plan thérapeutique, les décollements post contusifs obéissent aux mêmes principes thérapeutiques que les autres types de décollement. Dans cette étude, l'indication de la chirurgie classique était portée à 92,7 %, même dans les deux cas de déchirures géantes, du fait du défaut de matériels de la chirurgie à l'époque d'une part (1997) et de l'absence de proliférations vitréo-rétiniennes avancées d'autre part. En effet, 56,2 % des cas avaient une PVR inférieure à C 2 , conformément aux données de la littérature [10], [11]. Le succès anatomique défini par la réapplication de la rétine était noté dans 94,7 % des cas. D'autres études ont rapporté des résultats comparables : 96 % pour Johnston [4], 95 % pour Ourteni et al . [12]et 88 % pour Delage et Bonnet [13]. Ce succès a été noté même pour les deux cas de déchirures géantes. L'absence de prolifération vitréo-rétinienne avancée était à l'origine de ce succès. Cependant, le succès anatomique était confronté à une mauvaise récupération fonctionnelle. Nous avons, en effet, noté que l'acuité visuelle était inférieure à 1/10 e dans 57,9 % des cas, alors que Johnston [4]a rapporté une acuité supérieure à 6/9 e dans 47 % des cas. Ce résultat est rattaché principalement au délai de consultation tardif, mais surtout à l'état maculaire pré-opératoire ; en effet, 11 cas de pseudo-trou maculaire ont été constatés. Chang et al. [12]décrivent dans leur étude le mécanisme physiopathologique de ce faible gain visuel. Il s'agit de l'apoptose des photorécepteurs. Cette apoptose est liée à la perte du support épithélial pigmentaire et à la présence de substance toxique, notamment la fibrine et le fer provenant d'un saignement ou d'une inflammation dans la cavité vitréenne, sur la rétine ou dans l'espace sous-rétinien.

Sur le plan médico-légal, il est difficile de faire le lien de cause à effet entre contusion oculaire et décollement rétinien, surtout en l'absence de lésion associée comme cela est le cas dans cette étude. Les critères d'imputabilité retenus étaient surtout la réalité du traumatisme et le délai de survenue du décollement. Pour Bonnet et al. [11], la responsabilité du traumatisme peut être formellement éliminée lorsque le décollement de rétine est découvert précocement après le traumatisme et qu'il s'associe à des lignes de démarcations. En effet, la formation de ces lignes de démarcation demande un minimum de trois mois. D'autres éléments sont inclus, tels que le caractère de la lésion et l'examen de l'oeil adelphe.

CONCLUSION

Il ressort de cette étude que les traumatismes oculaires post contusifs sont globalement de bon pronostic, car ils touchent le sujet jeune et s'accompagnent rarement de prolifération vitréo-rétinienne avancée. Mais ceci ne diminue en rien la nécessité de la prévention.

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