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La Presse Médicale
Volume 39, n° 6
pages 694-700 (juin 2010)
Doi : 10.1016/j.lpm.2010.02.042
Que deviennent les patients ressuscités ?
What is the outcome of cardiac arrest survivors?
 

Jérôme Fichet 1, Florence Dumas 2, Hélène Charbonneau 1, Olivier Giovanetti 2, Alain Cariou 1, 2,
1 Service de réanimation médicale, hôpital Cochin (AP–HP), 75679 Paris cedex 14, France 
2 Inserm U970, université Paris Descartes, 75015 Paris, France 

Alain Cariou, Service de réanimation médicale, hôpital Cochin–Saint-Vincent-de-Paul–La-Roche-Guyon, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.
Points essentiels

Malgré les avancées récentes réalisées en matière de prise en charge, l’arrêt cardiaque demeure une pathologie grave dont le taux de survie est très faible.

Si la mortalité préhospitalière reste le problème majeur, la mortalité hospitalière est néanmoins importante. Les conséquences cérébrales sont responsables des deux tiers des décès en réanimation.

Le risque de récidive chez les victimes de mort subite est important, nécessitant une prise en charge spécialisée et, parfois, l’implantation d’un défibrillateur implantable.

La survie globale à moyen terme des patients sortis de l’hôpital est satisfaisante, proche de celle des patients de mêmes comorbidités n’ayant pas présenté d’arrêt cardiaque.

Les séquelles cérébrales dites « mineures » demeurent méconnues et leur impact sur la qualité de vie nécessite des études supplémentaires.

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Key points

In spite of recent advances, cardiac arrest remains a serious illness for which survival rate stays very low.

If prehospital death remains the major problem, in-hospital death is also important. Two thirds of deaths in intensive care are the result of initial brain damage.

After discharge, risk of recurrence for victims of sudden death is important and requires specific care and sometimes the implant of a cardiac defibrillator.

In survivors, medium and long-term survival is satisfactory and close to that of patients with similar age and comorbidities that have not suffered cardiac arrest.

The « minor » cerebral sequels remain unknown and their impact on quality of life needs further attention.

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Position du problème

Environ 30 à 50 000 nouveaux cas de morts subites, le plus souvent extrahospitalières, surviennent chaque année en France. Ce chiffre justifie à lui seul les efforts importants qui ont été réalisés ces dernières années en matière d’amélioration de la prise en charge de l’arrêt cardiaque, l’exemple le plus visible concernant le déploiement de la défibrillation automatisée précoce. Ces progrès concernent également l’éducation du grand public en matière de reconnaissance de l’arrêt cardiaque, d’alerte rapide des secours et de pratique du massage cardiaque externe par les premiers témoins. Les conséquences de ces efforts sont à ce jour difficiles à quantifier ; cependant, même si l’on considère stable l’incidence de la mort subite, une augmentation régulière du nombre de victimes hospitalisées devrait être la conséquence première de la bonne application de ces différentes mesures. D’ores et déjà, l’arrêt cardiaque représenterait dans les pays économiquement développés la troisième cause d’hospitalisation pour coma après le traumatisme crânien et les intoxications par psychotropes. Cette situation, qui pourrait s’amplifier dans l’avenir, soulève à l’évidence un grand nombre de questions, portant entre autres sur le devenir ultérieur de ces patients.

Conséquences immédiates de l’arrêt cardiaque

Parmi les patients dont l’arrêt cardiaque a été initialement réanimé avec succès, seuls 10 à 30 % d’entre eux sortent de l’hôpital avec peu ou pas de séquelles [1, 2]. Chez les patients qui survivent à la phase initiale de leur prise en charge préhospitalière, l’évolution est en effet marquée par deux types d’évènements :

un syndrome de reperfusion précoce initialement décrit par Negovsky et qui apparaît généralement entre la quatrième et la 24e heure sous la forme d’un tableau stéréotypé dont la forme extrême comporte un état de choc, un syndrome inflammatoire systémique et des désordres biologiques sévères [3]. En l’absence de traitement rapide et adapté, cette « maladie post-arrêt cardiaque » (ou post-resuscitation disease ) aboutit en règle à un syndrome de défaillance multiviscérale et au décès rapide ;
un pronostic neurologique sombre : deux tiers environ des patients qui survivent au syndrome de reperfusion précoce ont par la suite des séquelles neurofonctionnelles évoluant soit vers un décès, soit vers un état végétatif persistant puis permanent.

La fréquence et l’intensité de ces complications sont grossièrement proportionnelles aux délais de prise en charge initiale, à l’efficacité des manœuvres de réanimation et au temps écoulé avant la restauration d’une hémodynamique spontanée efficace [4]. L’arrêt cardiaque réanimé constitue ainsi la situation clinique la plus proche du phénomène d’« ischémie-reperfusion » bien connu grâce aux modèles expérimentaux. C’est de plus la seule circonstance qui permet de mesurer avec acuité les conséquences cliniques d’une interruption circulatoire globale, intéressant simultanément l’ensemble de l’organisme. La physiopathologie de ce syndrome explique les manifestations observées et justifie les moyens thérapeutiques, parfois très lourds, qui doivent être mis en œuvre pour parvenir à une évaluation neurologique satisfaisante.

Le cerveau est la cible principale

La très grande majorité des patients victimes d’un arrêt cardiaque chez lesquels la réanimation initiale a permis une reprise d’activité circulatoire sont comateux au cours des premières heures et nécessitent des soins de réanimation. Pour la plupart d’entre eux, il est impossible de prédire qu’un réveil surviendra et il est encore plus difficile de pronostiquer que cet éveil s’accompagnera ou non de séquelles neurologiques. Les lésions neurologiques anoxo-ischémiques entraînent en effet la majorité des décès observés chez les patients initialement réanimés d’un arrêt cardiaque [5]. Ces lésions neurologiques peuvent habituellement être décelées à partir du troisième jour post-arrêt cardiaque.

Dans les suites immédiates d’un arrêt cardiaque, il n’est pas encore possible de prédire avec fiabilité le devenir neurologique, sauf à pouvoir affirmer d’emblée la mort encéphalique. Il est nécessaire de laisser s’écouler un délai minimum avant de pouvoir considérer comme fiables les données enregistrables. Ce délai est variable mais il est habituel d’attendre au moins 72 heures après la cessation de tout phénomène susceptible d’interagir avec l’état neurologique. Ce dernier point est capital, en particulier lorsqu’une sédation et/ou une curarisation ont été initialement employées, traitements fréquents depuis l’avènement de l’hypothermie thérapeutique. Lorsque l’agression cérébrale est limitée, l’éveil survient au cours de cette période et son absence doit toujours faire évoquer l’existence de lésions cérébrales. Ces lésions cérébrales donnent lieu à différents tableaux cliniques, allant d’un état de conscience minimale (dont l’existence est controversée) à un état végétatif plus ou moins sévère (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Évolution des troubles de la conscience en post-arrêt cardiaque

ECM : état de conscience minimale ; EV : état végétatif

Zoom

Ainsi, en l’absence de sédation, l’examen clinique pratiqué entre le troisième et le septième jour est très performant en termes de pronostic neurologique [6]. Au-delà de ce délai, la persistance d’anomalies neurologiques sévères aboutit à un décès plus ou moins rapide selon leur gravité. Dans certains cas, le décès ne survient que tardivement et succède à une longue phase marquée par l’installation et la chronicisation d’un état neurologique déficitaire qualifié d’état végétatif. Une évaluation précise du pronostic est donc nécessaire afin d’identifier les patients qui vont réellement bénéficier de soins intensifs et d’éviter de prolonger des traitements inutiles chez ceux qui n’ont aucune chance raisonnable de récupération. A contrario, il est important de considérer qu’en dehors des lésions cérébrales, toutes les autres défaillances d’organes sont susceptibles de récupérer totalement. Le pronostic est donc essentiellement et intimement lié à la profondeur des lésions cérébrales anoxo-ischémiques. À ce jour, aucun médicament n’a malheureusement montré la moindre efficacité en matière de neuroprotection post-arrêt cardiaque. Seule l’hypothermie modérée, induite précocement, permet de diminuer les conséquences cérébrales de l’arrêt cardiaque. Ce traitement s’est progressivement généralisé au cours des dernières années, conformément aux recommandations internationales dans le domaine [7, 8]. Parce qu’il est systématiquement associé à une sédation médicamenteuse, ainsi parfois qu’à une curarisation temporaire, son emploi peut parfois être la cause d’une difficulté d’évaluation neurologique, notamment pendant les premiers jours.

Quels sont les éléments utiles au pronostic ?

Lorsqu’ils sont rendus nécessaires par l’intensité du syndrome post-arrêt cardiaque, des moyens thérapeutiques très lourds sont habituellement mis en œuvre au cours des premières heures. Afin d’éviter un engagement de moyens inappropriés, des facteurs pronostiques fiables et appréciables dès l’admission en réanimation pourraient être très utiles. À ce stade très précoce de la prise en charge, les éléments à disposition sont cependant peu nombreux et leur exactitude est parfois sujette à caution. Ces éléments peuvent être regroupés schématiquement en quatre grandes catégories : des caractéristiques intrinsèques du patient (âge et comorbidités), des indices reflétant la qualité de la prise en charge préhospitalière (délais dits de no flow et de low flow ), l’étiologie de l’arrêt cardiaque, et enfin, certaines caractéristiques cliniques du patient.

Les caractéristiques intrinsèques, dont l’âge, ont un poids pronostique modeste sur la survie initiale [9].

La rapidité et la qualité de la prise en charge préhospitalière ont de manière logique une incidence majeure sur le pronostic évolutif ultérieur des patients. De multiples études ont déjà mis en évidence cette notion en montrant que le délai jusqu’à la mise en route des manœuvres de réanimation (no flow ) et la durée de la réanimation (low flow ) déterminaient l’évolution immédiate, intermédiaire et globale des arrêts cardiaques [9, 10, 11, 12, 13]. Dans l’étude d’Adrie et al., la proportion de patients avec no flow supérieur à cinq minutes récupérant un niveau CPC 1 ou 2 atteignait cependant 9 % (contre 38 % lorsque le no flow était inférieur à cinq minutes) [9]. Ainsi, la durée de la réanimation initiale constitue un élément pronostique appréciable, mais ne constitue pas un élément décisionnel définitif. De plus, l’exactitude des informations recueillies est souvent sujette à caution dans ce contexte, ce qui limite d’autant leur portée pronostique.

Concernant la cause de l’arrêt cardiaque, l’étiologie asphyxique et, à un degré moindre, l’ensemble des étiologies extracardiaques sont des facteurs prédictifs de mauvais pronostic. À l’inverse, la mort subite d’origine cardiaque, survenant sur un organisme correctement oxygéné, est habituellement associée à un meilleur pronostic. L’explication principale réside dans la préservation des réserves énergétiques tissulaires qui s’accompagne d’un meilleur rendement et d’une plus grande efficacité des manœuvres de circulation artificielle (massage cardiaque externe). À l’opposé, la circulation artificielle, même pratiquée précocement, est réputée peu efficace en cas d’asphyxie ayant conduit à un arrêt cardiaque, car cette circulation artificielle engendre au mieux un débit circulatoire de sang faiblement oxygéné. Cependant, même si les causes asphyxiques sont incontestablement associées à un pronostic défavorable, il est parfois possible d’observer une récupération neurologique complète.

Au cours des toutes premières heures post-arrêt cardiaque, aucun signe clinique ne possède une valeur prédictive acceptable. L’absence de réponse pupillaire à la lumière manque de spécificité pour prédire une évolution défavorable lorsqu’elle est recherchée trop tôt après l’arrêt cardiaque. L’analyse des résultats regroupant plusieurs études montre que l’absence de réflexe photomoteur à l’admission n’est pas suffisamment prédictif car il comporte un taux de faux positifs (correspondant à un devenir favorable malgré une absence de réflexe photomoteur à j1) élevé, qui peut atteindre 30 % [6].

Comment apprécier l’état neurologique et fonctionnel ?

Compte tenu de l’impact fonctionnel des séquelles des patients victimes d’arrêt cardiaque, l’appréciation des performances cérébrales à distance de l’évènement représente un enjeu majeur. À distance de l’évènement, il est possible d’employer des échelles complexes permettant de mesurer avec précision l’ampleur des séquelles neurologiques. En revanche, au stade initial du séjour en réanimation, une appréciation plus grossière mais également plus simple est le plus souvent utilisée. Les deux échelles les plus communément utilisées pour évaluer l’état neurologique et fonctionnel de ces patients sont l’échelle CPC et la GOS. Même si leurs systèmes de cotation sont inversés, ces deux échelles sont remarquablement similaires dans leur approche ((encadrés 1 et 2), tb2). Traditionnellement, les patients survivants sont répartis en différentes classes, selon que leurs scores atteignent ou pas les deux meilleurs niveaux de chacune de ces échelles (c’est-à-dire un niveau CPC 1–2 et/ou un niveau GOS 4 et 5). Lorsque c’est le cas, leur évolution est alors qualifiée de « favorable » ; dans le cas inverse (CPC 3 à 5 et/ou GOS 1 à 3), leur évolution est qualifiée de « défavorable ». Très utilisée comme critère de jugement dans les études cliniques, cette classification est guidée par une logique qui sépare d’un côté les patients susceptibles de retrouver une vie « normale » ou quasi-« normale » et d’un autre côté ceux décédés ou institutionnalisés pour dépendance et déficits majeurs. Il faut souligner qu’à distance de l’épisode, une grande partie des patients CPC 3 – GOS 3 et la quasi-totalité des patients CPC 4 – GOS 2 décèdent sans qu’ait pu être observée la moindre amélioration objective. Dans le même temps, au-delà des premières semaines, très peu de patients CPC 2 – GOS 4 évoluent ensuite vers une récupération complète (CPC 1 – GOS 5).

Encadré 1

Glasgow Outcome Scale (GOS)

Niveau 1
Décédé
Niveau 2
État végétatif
Éveillé mais inconscient
Absence d’interaction consciente avec l’environnement
Ne fixe pas et ne suit pas des yeux
Persistance des fonctions végétatives
Niveau 3
Séquelles sévères
Peut exécuter des ordres simples mais est totalement incapable de vivre seul
Doit être aidé dans tous les actes de la vie courante
Niveau 4
Séquelles modérées
Capable d’activités de la vie courante, mais travail et vie sociale compromis en raison des séquelles mentales et physiques
Niveau 5
Bonne récupération
Capable de reprendre ses activités antérieures

Encadré 2

Échelle Pittsburgh cerebral performance categories (CPC)

Niveau 1
Bonne performance cérébrale
Bonne performance cérébrale
Conscient
Alerte, capable de travailler et de mener une vie normale
Peut avoir des difficultés psychologiques ou neurologiques mineures (par exemple, dysphasie mineure, hémiparésie non invalidante, ou anomalie mineure d’un nerf crânien)
Niveau 2
Séquelles cérébrales modérées
Déficit cérébral modéré
Conscient
Fonctions cérébrales suffisantes pour travailler à temps partiel en environnement protégé ou indépendant pour les activités de la vie quotidienne (s’habiller, prendre les transports en commun, préparer à manger)
Peut avoir une hémiplégie, des convulsions, une ataxie, une dysarthrie, une dysphasie ou encore des séquelles mnésiques ou mentales
Niveau 3
Séquelles cérébrales sévères
Déficit cérébral sévère
Conscient
Dépendant pour les actes de la vie quotidienne en raison de l’atteinte cérébrale (en institution ou à domicile avec aide importante de l’entourage familial)
Capacités cognitives limitées
État incluant une large gamme d’anomalies cérébrales, allant du patient ambulatoire avec séquelles mnésiques sévères ou démence empêchant toute autonomie jusqu’au patient paralysé, ne communiquant qu’avec les yeux (locked-in syndrome )
Niveau 4
Coma, état végétatif
Coma
État végétatif
Inconscient
Sans perception de l’environnement
Pas d’activité cognitive
Aucune interaction verbale ou psychologique avec l’entourage
Niveau 5
Décès
Décédé ou état de mort encéphalique

Devenir cardiologique à long terme

Les études récentes s’intéressant au devenir des patients au-delà des premiers mois après leur sortie de l’hôpital sont peu nombreuses. Les données anciennes sont difficilement comparables aux populations récentes qui ont bénéficié des progrès en termes d’accès à la défibrillation précoce et de réanimation hospitalière. La mortalité à long terme est globalement considérée comme satisfaisante. Ainsi, dans une étude portant sur 200 patients admis pour arrêt cardiaque sur un rouble du rythme ventriculaire, sortis vivants de réanimation, la survie à cinq ans était de 79 % [14]. Si celle-ci était légèrement inférieure à des sujets témoins de même âge, elle était néanmoins identique à celle de patients de même âge mais appariés en fonction de leurs comorbidités.

Le devenir cardiologique, et en premier lieu le risque d’avoir une récidive de mort subite, est bien évidemment différent en fonction de l’étiologie de l’arrêt cardiaque initial. Les patients ayant eu un trouble du rythme ventriculaire (FV ou TV) qu’il soit ou non d’origine ischémique sont les mieux étudiés en raison de l’expansion des thérapeutiques telles que le DAI. L’étude AVID, portant sur 1016 patients ayant eu des arythmies ventriculaires sévères récupérées, est le plus grand essai randomisé de prévention secondaire comparant DAI et traitements anti-arythmiques disponible [15]. L’étude du groupe ayant bénéficié de l’implantation d’un DAI retrouve à trois ans la récidive chez 64 % des patients de l’arythmie initiale. Il est néanmoins à noter que dans cette étude, la moitié seulement des patients avait eu une FV récupérée, un grand nombre ayant des arythmies ventriculaires et une cardiopathie évoluée. L’étude CASH qui n’a inclus que des survivants d’un ACR non lié à un syndrome coronaire aigu à quant à elle retrouvé une diminution de 60 % à un an de la probabilité de faire une mort subite chez les patients implantés d’un DAI en comparaison aux anti-arythmiques [16]. Trois études et leur méta-analyse ont ainsi permis de démontrer l’intérêt du DAI chez les patients ressuscités d’une arythmie ventriculaire. Elles sont le fondement des recommandations actuelles des sociétés savantes qui considèrent l’implantation d’un DAI chez un patient ressuscité en l’absence d’une cause réversible aiguë accessible à une thérapeutique. Cette indication de prévention secondaire constituait ainsi 82 % de l’indication d’un DAI dans le registre français EVADEF (2001–2003) [17]. Le gain attendu (réduction globale du risque relatif de 27 %) était plus important encore chez les patients atteints d’une altération de la fonction ventriculaire gauche ou ayant eu une FV initialement, à la lueur des analyses en sous-groupes de ces études. Ces données associées à des résultats antérieurs retrouvent que la majorité de la mortalité cardiovasculaire (mort subite incluse) est observée dans les 12 à 24 mois qui suivent l’arythmie initiale. Dans cette période, la fonction systolique est le marqueur fort du risque de récidive précoce. Les patients ressuscités doivent donc bénéficier d’un bilan étiologique exhaustif à la recherche d’une cardiopathie et d’un éventuel évènement déclencheur de la mort subite. La réalisation du bilan qui établit le statut cardiovasculaire du patient et son risque pronostique à long terme est bien sur largement conditionné par l’importance de la récupération neurologique. Pour le reste des thérapeutiques, elles rejoignent la prise en charge recommandée des patients n’ayant pas eu de mort subite, en particulier chez les patients ischémiques, qui constituent la majorité des ressuscités.

Devenir général des patients : au-delà de la récidive

Si ce devenir à moyen et long terme est le plus souvent apprécié par la survie, celle-ci ne prend pas en considération la qualité de vie et la possibilité de retrouver une activité sociale chez des patients parfois jeunes et actifs. Arrich et al. ont récemment étudié 681 patients après leur sortie de l’hôpital pendant une période de six mois. Soixante-neuf pour cent d’entre eux étaient considérés comme ayant une bonne récupération neurologique à leur sortie (CPC 1 et 2) [18]. Pour 70 % des patients suivis, l’état neurologique reste stable à six mois, voire s’améliore dans 12 % des cas. Seuls 1 % ont une détérioration neurologique supplémentaire (diminution du score CPC). Si aucun élément pronostique associé à cette détérioration n’a pu être mis en évidence, le facteur de bonne évolution retrouvée était un temps de retour à une circulation spontanée court. Dans cette cohorte, la mortalité à six mois de 17 % était essentiellement imputable à des causes cardiovasculaires. De manière plus fine, Bunch et al. ont étudié à trois ans la qualité de vie de patients ressuscités d’une FV à l’aide d’un questionnaire (SF-36) [14]. Celui-ci prenant en compte différents aspects à la fois physiques et mentaux (activités physiques, activités sociales, résistance morale, physique et émotionnelle pour accomplir les tâches quotidiennes, douleur physique, santé mentale générale, vitalité, perception de l’état de santé en général). Les résultats de celui-ci étaient superposables à celui d’une population appariée en dehors d’un sentiment de vitalité plus faible chez les ressuscités. Les dommages hypoxiques peuvent néanmoins engendrer un certains nombres de troubles considérés comme mineurs mais ayant un retentissement fort sur la qualité de vie telle que des problèmes mnésiques. Ceux-ci étaient même plus fréquents chez les patients jeunes que chez les sujets plus âgés. Les études menées sur la qualité de vie de ces patients mettent donc en avant un état de santé globalement satisfaisant [13, 19, 20]. Les taux de détresse psychologique, en particulier l’anxiété et les syndromes de panique, sont élevés pendant les six mois suivants l’arrêt cardiaque [21]. Cependant, les études sur le plus long terme fournissent des données contradictoires : pour certains, les taux d’anxiété et de dépression sont élevés initialement, mais diminuent tout au long de l’année qui suit l’arrêt cardiaque [22], notamment à partir du sixième mois [23]. Pour d’autres, les taux de dépression chez les survivants de l’arrêt cardiaque n’atteignent jamais des scores cliniquement élevés.

Depuis quelques années, plusieurs équipes de chercheurs s’intéressent au SSPT des patients ayant subi un accident grave ou une expérience médicale extrême ou encore chez les victimes d’agressions [24]. Le groupe français Famiréa a focalisé ses recherches sur l’anxiété, la dépression et le stress post-traumatique chez les proches de patients hospitalisés en réanimation [25, 26]. Les études réalisées par ce groupe ont montré l’existence d’un taux important de SSPT et d’HAD chez ces proches, permettant ainsi de progresser vers la mise en place de mesures de prévention dans ces différents domaines. L’arrêt cardiaque réanimé représente une source potentielle importante de développement du SSPT, mais la survenue de ce dernier n’est cependant pas systématique. L’arrêt cardiaque est en effet vécu de manière très différente par chaque individu et par ses proches. Il est même envisageable que certains proches de la victime soient davantage traumatisés par l’expérience que le patient lui-même. Dans une étude visant à comparer l’état psychologique des victimes d’un arrêt cardiaque intrahospitalier et des victimes d’un infarctus du myocarde neuf mois après l’évènement, O’Reilly et al. mettent en avant les résultats suivants : parmi les survivants d’un arrêt cardiaque, 30 % souffrent d’anxiété, 15 % de dépression et 19 % de SSPT tandis que les chiffres observés sont respectivement de 7 %, 0 % et 7 % chez les victimes d’un infarctus du myocarde [27]. Cette étude souligne la fragilité des survivants d’un arrêt cardiaque et du risque important de troubles émotionnels [28]. Dans une étude visant à estimer le niveau de SSPT des survivants d’un arrêt cardiaque, Gamper et al. montrent qu’un tiers des ces patients souffrent encore de ce syndrome 45 mois après l’événement [29]. Trente-neuf des 143 patients retenus souffrent effectivement de SSPT associé à une qualité de vie plus mauvaise que les autres. De manière intéressante, cette étude montre que le seul facteur prédictif du SSPT est l’âge : plus le patient est jeune, plus il souffre de SSPT. En effet, l’arrêt cardiaque des sujets jeunes perturbe non seulement leur vie personnelle et sociale mais aussi leur vie professionnelle : difficultés à s’occuper de sa famille, à reprendre le rythme du travail, etc. D’après la même étude, la qualité de la prise en charge post-arrêt cardiaque extra- et intrahospitalière et les causes de l’arrêt cardiaque n’influencent pas l’importance du SSPT, ce qui en première approche, semble laisser peu de place aux équipes médicales pour améliorer la qualité de vie future de ces malades.

Conclusion

Malgré les avancées de prise en charge, l’arrêt cardiaque reste pourvoyeur d’une grande partie de la mortalité cardiovasculaire et d’une morbidité importante à travers des séquelles neurologiques sévères. Les survivants sont confrontés essentiellement au risque évolutif de la cardiopathie sous-jacente, dominé par le risque de récidive de la mort subite. Celui-ci doit être apprécié en milieu spécialisé et faire discuter la mise en place d’un DAI dans un certain nombre de cas, seule thérapeutique ayant prouvé son efficacité. Si la survie à moyen terme semble satisfaisante, un grand nombre de patients souffre néanmoins de séquelles neurologiques et psychologiques parfois invalidantes. Celles-ci et des facteurs associés à leur développement restent méconnus, nécessitant des études multidisciplinaires afin d’identifier des thérapeutiques ou des modalités de prise en charge qui pourraient être entreprises rapidement après la phase initiale.

Conflits d’intérêts

aucun.

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