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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Volume 42, n° 7
pages 662-670 (novembre 2013)
Doi : 10.1016/j.jgyn.2013.02.011
Received : 7 November 2012 ;  accepted : 28 February 2013
Administration d’ocytocine au cours du travail en France. Résultats de l’enquête nationale périnatale 2010
Oxytocin administration during labor. Results from the 2010 French National Perinatal Survey
 

J. Belghiti a, b, B. Coulm a, b, G. Kayem a, c, B. Blondel a, b, C. Deneux-Tharaux a, , b
a Inserm UMR S953, unité de recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants, maternité Port-Royal, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France 
b Université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, 75005 Paris, France 
c Université Denis Diderot Paris 7, 75013 Paris, France 

Auteur correspondant.
Résumé
But

Estimer la fréquence de l’administration d’ocytocine au cours du travail, globalement, dans une population de parturientes à bas risque obstétrical, et dans le sous-groupe des femmes ayant un antécédent de césarienne, et identifier les caractéristiques des femmes et des maternités associées à cette utilisation, en France.

Patientes et méthode

Analyse conduite à partir des données de l’Enquête Nationale Périnatale 2010 (n =14 681 femmes ayant accouché en France métropolitaine). La fréquence d’utilisation de l’ocytocine a été estimée parmi l’ensemble des femmes en travail (n =12 845) et parmi les femmes à bas risque obstétrical (n =9798). L’existence d’associations indépendantes entre l’administration d’ocytocine pendant le travail et les caractéristiques des femmes et des maternités a été testée par des régressions logistiques multivariées.

Résultats

Soixante-quatre pour cent des femmes en travail ont reçu de l’ocytocine et 58 % des femmes en travail spontané, ces proportions étaient similaires chez les femmes à bas risque obstétrical. Dans la population des femmes à bas risque, en travail spontané avec une analgésie péridurale, la nulliparité et le surpoids, ainsi que le statut privé des maternités et leur petite taille, étaient indépendamment associés à une utilisation plus fréquente de l’ocytocine pendant le travail.

Conclusion

L’administration d’ocytocine au cours du travail est une pratique très fréquente en France, probablement au-delà des indications classiques.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Objectives

To estimate the frequency of oxytocin administration during labor, in all women in labor, in low-risk women, and in women with a previous cesarean delivery. Our objectives were also to identify characteristics of women and of maternity units associated with this practice in France.

Population and method

Analysis of the 2010 French Perinatal Survey data (n =14,681 women who delivered in continental France). The frequency of oxytocin administration during labor was estimated in all women in labor (n =12,845) and in low-risk women (n =9798). The independent associations between oxytocin administration during labor and characteristics of women and units were quantified with multivariate logistic regression modeling.

Results

Sixty-four percent of laboring women received oxytocin during labor, and 58% of women with a spontaneous onset of labor. In the population of low-risk women with spontaneous labor and epidural, nulliparity and over-weight, as well as the private status and small size of the maternity unit, were independently associated with a more frequent administration of oxytocin during labor.

Conclusion

Oxytocin administration during labor is very frequent in France, probably beyond classical indications.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Obstétrique, Conduite du travail, Stimulation du travail, Administration d’ocytocine

Keywords : Obstetrics, Management of labor, Augmentation of labor, Oxytocin administration


Introduction

L’ocytocine de synthèse est utilisée depuis plusieurs décennies pour le déclenchement et la stimulation du travail. L’effet attendu de l’utilisation de l’ocytocine est une augmentation de la fréquence et de l’intensité des contractions utérines dans le but d’accélérer la progression du travail. La stimulation du travail par l’ocytocine est le traitement de la dystocie dynamique, définie comme un défaut de progression du travail due à une insuffisance de la contractilité utérine [1, 2, 3]. L’objectif de cette pratique est donc de limiter le nombre de césariennes pour absence de progression du travail, une cause importante de césarienne en cours de travail [4].

Récemment, une méta-analyse de la Cochrane collaboration a fait la synthèse des essais randomisés ayant étudié l’impact de l’ocytocine pour le traitement des anomalies de progression de la première phase du travail [5]. Elle a conclu, au vu des données disponibles, à un raccourcissement de la durée du travail mais sans impact significatif sur la fréquence de la césarienne. De plus, ces bénéfices incertains sont à mettre en balance avec la possibilité d’effets secondaires de l’administration d’ocytocine pendant le travail. En effet, cette administration a été associée à une augmentation dose-dépendante du risque d’hémorragie grave du post-partum et ce dès l’utilisation de doses modérées [6], ainsi qu’à une augmentation du risque d’hyperstimulation utérine [7], exposant les mères et les fœtus au risque d’hypoxie fœtale et de césarienne pendant le travail.

En France, la Haute Autorité de santé (HAS) a émis en 2008 des recommandations pour la pratique clinique concernant le déclenchement du travail par l’ocytocine mais ces recommandations n’abordent pas la question de la stimulation du travail, qui reste ainsi une pratique non encadrée [8].

Il existe très peu de données documentant la fréquence de l’utilisation de l’ocytocine au cours du travail en population. En France, les données de l’étude Pithagore6 conduite en 2005–2006 dans six réseaux de périnatalité français suggéraient cependant que cette pratique concernait la majorité des parturientes [6].

Les objectifs de notre étude étaient d’une part, d’estimer la fréquence de l’administration d’ocytocine pendant le travail en France, globalement, dans une population de parturientes à bas risque obstétrical et, dans le sous-groupe particulier des femmes ayant un antécédent de césarienne et, d’autre part, d’identifier les facteurs associés à cette utilisation en distinguant les caractéristiques individuelles des femmes et les caractéristiques des maternités. Cette analyse a été conduite à partir des données de l’Enquête Nationale Périnatale 2010 (ENP 2010), qui repose sur un échantillon représentatif des naissances en France [9].

Patientes et méthodes

L’ENP 2010 a porté sur la totalité des naissances vivantes ou de mort-nés d’au moins 500g ou 22semaines d’aménorrhée, survenues pendant une semaine dans toutes les maternités en France [9]. Les données relatives à l’accouchement, à l’état de santé des mères et des enfants ont été collectées à partir des dossiers médicaux. Les caractéristiques sociodémographiques des femmes ont été obtenues lors d’un entretien auprès des mères durant leur séjour en maternité. Les informations concernant le lieu d’accouchement ont été recueillies par un questionnaire envoyé à chaque maternité. L’échantillon incluait 14 681 femmes en France métropolitaine ayant accouché dans 535 des 536 maternités françaises.

Populations de l’étude

Parmi les 14 681 femmes de l’ENP, l’information concernant l’administration d’ocytocine pendant le travail (oui/non) était renseignée pour 14 185 (97 %) (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Sélection des populations de l’étude (cadres en gras) et fréquence d’utilisation de l’ocytocine au cours du travail. a : femmes à risque obstétrical augmenté : accouchement prématuré, présentation non céphalique, mort fœtale, affection médicale chronique, antécédents obstétricaux – césarienne, cholestase gravidique, pré-éclampsie ou mort fœtale – pathologie obstétricale pour la grossesse actuelle – pré-éclampsie sévère, diabète insulino-réquérant, allo-immunisation rhésus anti D, retard de croissance intra-utérin sévère ; b : prise en charge standard : travail spontané avec une analgésie péridurale ; c : parité à l’entrée en salle de travail, donnée manquante sur la parité pour 115 femmes (0,9 %). APD : analgésie péridurale.

Selection of study populations (boxes in bold) with rates of oxytocin administration during labor.

Zoom

Notre étude a porté sur quatre populations.

Nous avons d’abord sélectionné l’ensemble des femmes en travail (n =12 845).

Nous avons ensuite défini une population de femmes à bas risque obstétrical afin d’étudier l’administration d’ocytocine en cours de travail dans un groupe de femmes chez qui un travail normal est a priori attendu, et d’atténuer l’effet éventuel de l’hétérogénéité du recrutement entre les maternités (n =9798). Il s’agissait des femmes ayant accouché à terme, d’un enfant vivant unique en présentation céphalique ; de plus, étaient exclues :

les femmes atteintes d’une affection chronique (hypertension artérielle chronique, diabète de type 1, défaillance chronique d’organe, thrombophilie, lupus et syndrome des antiphospholipides, épilepsie nécessitant un traitement au long cours, infection chronique par les virus de l’hépatite B, C ou du VIH) ;
les femmes avec des antécédents obstétricaux particuliers (césarienne, cholestase gravidique, pré-éclampsie ou mort fœtale) ;
les femmes avec une pathologie au cours de la grossesse actuelle (pré-éclampsie nécessitant une hospitalisation, diabète gestationnel insulino-requérant, allo-immunisation rhésus anti D, retard de croissance intra-utérin inférieur au cinquième percentile).

À partir de cette population à bas risque, nous avons ensuite sélectionné une population de femmes avec une prise en charge « standard » dans le contexte français (n =5668), c’est-à-dire en travail spontané et recevant une analgésie péridurale. Nous avons exclu les femmes avec un travail déclenché afin de pouvoir caractériser spécifiquement l’administration d’ocytocine en cours de travail. De plus, l’absence de recours à une analgésie péridurale, en France, est le reflet de facteurs individuels ou organisationnels multiples [10] et concerne une minorité de femmes (environ un sur cinq dans cette population à bas risque) ; cela rend préférable l’exclusion de ce sous-groupe dans l’analyse des facteurs associés à la pratique de stimulation du travail.

Enfin, les femmes primipares (un accouchement antérieur), avec une prise en charge « standard », donc en travail spontané et ayant reçu une analgésie péridurale (n =2438), ont été sélectionnées afin d’étudier l’administration d’ocytocine selon l’existence ou non d’un antécédent de césarienne.

Variables d’analyse

L’administration d’ocytocine pendant le travail a été étudiée par une variable binaire (c’est-à-dire oui/non). Les caractéristiques des mères et des nouveau-nés étudiées étaient l’âge maternel, le pays de naissance, le niveau d’études, l’indice de masse corporel (IMC), la parité à l’entrée en travail (nullipare, primipare ou multipare), l’antécédent de césarienne, l’âge gestationnel, le déclenchement du travail, l’analgésie péridurale et le poids de naissance.

Les caractéristiques des maternités étudiées étaient la taille définie par le nombre d’accouchements par an (<1000, 1000–1999, 2000–2999, 3000–3999, ≥4000), le statut universitaire et juridique (centre hospitalier universitaire (CHU) ou CHR, hôpital public hors CHU ou PSPH, autre établissement privé), et le type de prise en charge périnatale (I, IIA, IIB, III).

Analyses

La fréquence de l’administration d’ocytocine au cours du travail a été étudiée successivement dans l’ensemble de la population des femmes en travail, dans la population de femmes à bas risque et dans la population de femmes à bas risque avec une prise en charge « standard ».

Dans ces trois groupes, les associations entre cette administration et les caractéristiques individuelles et les caractéristiques des maternités ont été étudiées et testées en analyse bivariée (tests du Chi2).

Dans la population des femmes à bas risque avec une prise en charge « standard », une analyse multivariée par régression logistique a permis d’isoler les associations indépendantes entre l’administration d’ocytocine pendant le travail et les caractéristiques individuelles et des maternités. Du fait de la colinéarité entre certaines caractéristiques des maternités, le type et la taille d’une part et le type et le statut d’autre part, ces caractéristiques ont été analysées dans des modèles distincts. Ces modèles incluaient les caractéristiques individuelles et une des caractéristiques des maternités (modèle 1 à 3) ou plusieurs (modèle 4, statut et taille).

Enfin, dans la population des femmes primipares avec une prise en charge « standard », nous avons comparé la fréquence d’administration de l’ocytocine pendant le travail en fonction de l’existence d’une césarienne antérieure (et donc d’un utérus cicatriciel) et des caractéristiques des maternités (tests du Chi2).

Le seuil de significativité était fixé à 5 %. Les analyses ont été faites à l’aide du logiciel Stata 11.

Résultats

La Figure 1 montre la fréquence d’utilisation de l’ocytocine pendant le travail dans les différentes populations étudiées.

Parmi l’ensemble des femmes en travail en France métropolitaine, 8203 (64 %) ont reçu de l’ocytocine pendant le travail, 2684 (21 %) pour le déclenchement et 5508 (43 %) en cours de travail après un début de travail spontané. Parmi les femmes entrées en travail spontanément, 58 % ont reçu de l’ocytocine secondairement pendant le travail. Chez les femmes à bas risque obstétrical, ces proportions sont similaires puisque 6394 femmes (65 %) ont reçu de l’ocytocine, 2002 (20 %) pour le déclenchement du travail et 4383 (45 %) en cours de travail. Dans la population de femmes à bas risque avec une prise en charge « standard », 4042 (71 %) ont reçu de l’ocytocine au cours du travail. Parmi les primipares avec une prise en charge « standard », l’ocytocine a été administrée au cours du travail plus souvent chez celles avec un antécédent de césarienne (235/339, 68 %) que chez celles sans antécédent de césarienne (1271/2039, 62 %) (p =0,01).

Dans l’ensemble de la population, l’administration d’ocytocine pendant le travail était associée, en analyse bivariée, aux caractéristiques individuelles suivantes : le jeune âge maternel, le niveau d’étude, l’IMC élevé, la nulliparité, l’antécédent de césarienne, l’âge gestationnel élevé, le déclenchement du travail, l’analgésie péridurale et le poids de naissance élevé (Tableau 1A). Les caractéristiques des maternités associées à l’administration d’ocytocine au cours du travail étaient le statut, la taille et le type de prise en charge périnatale (Tableau 1B). Dans la population de femmes à bas risque, les mêmes associations étaient globalement retrouvées (Tableau 1).

En analyse multivariée, dans la population à bas risque avec une prise en charge « standard », parmi les caractéristiques individuelles, seuls la nulliparité et l’IMC élevé restaient indépendamment associés à l’administration d’ocytocine pendant le travail. L’odds ratio ajusté (ORa) était de 2,3 (IC 95 % 2,0–2,6) pour les nullipares par rapport aux primipares. Les ORa étaient respectivement de 1,3 (IC 95 % 1,1–1,5) et 1,4 (IC 95 % 1,1–1,8) pour les femmes en surpoids (IMC entre 25 et 30) et obèses (IMC>30) en comparaison avec les femmes de corpulence normale. Dans cette même population, après prise en compte des caractéristiques individuelles, une administration plus fréquente d’ocytocine au cours du travail était indépendamment associée au statut privé et dans une moindre mesure au statut public non CHU par rapport aux CHU, à une petite taille de maternité (<1000 et 1000–1999acc/an) par rapport aux maternités les plus grandes (≥4000acc/an), et à un type I ou IIA par rapport aux types III (Tableau 2). De plus, lorsque le statut et la taille des maternités étaient inclus dans un même modèle, ces associations étaient peu modifiées (Tableau 2).

Dans la population des femmes primipares avec une prise en charge « standard » (donc en travail spontané avec une analgésie péridurale), en analyse univariée, les mêmes associations existaient entre le statut et la taille des maternités et l’administration d’ocytocine pendant le travail, pour celles n’ayant pas d’antécédent de césarienne. En revanche, les différences étaient de moindre ampleur et non significatives pour les primipares avec antécédent de césarienne (Tableau 3).

Discussion

Les résultats de cette analyse montrent que l’administration d’ocytocine pendant le travail est une pratique qui concerne environ deux tiers des femmes en travail en France métropolitaine. Le statut privé et dans une moindre mesure la petite taille des maternités sont indépendamment associés à cette pratique dans une population de femmes à bas risque en travail spontané avec péridurale. Pour les primipares en travail spontané avec péridurale, l’antécédent de césarienne est associé à un recours plus fréquent à l’ocytocine en cours de travail.

Ce travail constitue la première étude nationale de l’utilisation de l’ocytocine au cours du travail. La nature de l’échantillon garantit une bonne validité externe des résultats. Les informations sont directement issues du dossier médical des femmes et de leur interrogatoire, et les données manquantes sont peu nombreuses (moins de 5 % pour toutes les variables) [11].

La principale limite de ce travail concerne l’absence d’information détaillée sur les modalités d’administration de l’ocytocine (indications, doses, durée…), cette administration n’étant renseignée dans l’ENP que sous la forme absente/présente. Les ENP ont pour objectif de suivre les principaux indicateurs périnatals de santé et de pratiques à l’échelle de la population. Il n’est donc pas possible de recueillir des données détaillées sur chaque thème spécifique. De plus, pour certains sous-groupes, notamment les primipares avec antécédent de césarienne, l’analyse des associations avec l’administration d’ocytocine manquait de puissance en raison d’effectifs plus limités. Enfin, c’est la première fois que l’administration d’ocytocine au cours du travail est recueillie dans les ENP ; il n’a donc pas été possible d’effectuer une analyse de l’évolution de cette pratique au cours du temps.

Nos résultats montrent que la majorité des femmes qui accouchent en France reçoivent de l’ocytocine pendant le travail et que pour la plupart, cette perfusion commence après un début de travail spontané. Il existe peu de données internationales sur la prescription d’ocytocine pendant le travail auxquelles nous pouvons comparer les pratiques françaises. Au Royaume-Uni, dans le cadre du programme UKOSS, un échantillon national d’accouchements a été sélectionné en 2005/2006, dans lequel 23 % des femmes en travail avaient reçu de l’ocytocine au cours du travail [12]. Aux Pays-Bas, le Netherlands Perinatal Registry collecte des données concernant l’ensemble des accouchements effectués par un obstétricien, soit 59 % des accouchements [13]. Le reste des femmes accouchent à domicile (30 % des cas) ou à l’hôpital (11 %) dans un environnement très peu médicalisé. Les données issues de ce registre montrent qu’en 2005, 19 % des femmes accouchées par un obstétricien avaient reçu de l’ocytocine pendant le travail. Il est vraisemblable que rapportées à la population globale des parturientes, cette proportion soit bien moindre étant donnée la très faible médicalisation du reste des accouchements. En Suède, une équipe s’est intéressée à la prescription d’ocytocine dans une population à bas risque obstétrical à partir des données du Perinatal Revision South, un registre recueillant des informations concernant la partie sud du pays [14]. Dans cette étude, 33 % des femmes à bas risque obstétrical en travail ont reçu de l’ocytocine au cours du travail. Même si l’on constate des variations entre ces trois pays européens, il apparaît clairement que l’administration d’ocytocine pendant le travail est beaucoup plus fréquente dans les pratiques françaises. Il existe peu de données sur la prévalence de la dystocie dynamique. Une étude suédoise analysant plus de 1000 partogrammes de femmes à bas risque obstétrical en travail spontané a estimé la prévalence de la dystocie dynamique à environ 20 % des accouchements [15]. Dans leur définition, la dystocie dynamique n’était diagnostiquée qu’après deux heures de progression insuffisante de la dilatation cervicale. De la même façon, au Royaume-Uni ou aux Pays-Bas, un intervalle de respectivement quatre ou deux heures est respecté avant d’initier un traitement par ocytocine [2]. En France, classiquement, c’est après une heure d’absence de progression du travail que l’ocytocine est administrée. Cette différence de délai pourrait engendrer un sur-diagnostic de la dystocie dynamique en France. Cette hypothèse ne semble toutefois pas pouvoir expliquer à elle seule la fréquence observée de cette pratique, qui concerne plus de 60 % des femmes à bas risque quel que soit le contexte de maternité. Devant une telle fréquence, on peut se demander si l’administration d’ocytocine pendant le travail ne constitue pas une pratique de routine quasi systématique dans certaines maternités françaises.

Parmi les caractéristiques individuelles, seuls la nulliparité et un IMC supérieure ou égale à 25 sont indépendamment liés à l’administration d’ocytocine au cours du travail dans la population des femmes à bas risque obstétrical en travail spontané avec péridurale. Il s’agit d’un résultat cohérent, car ces facteurs sont classiquement associés à une augmentation de la durée du travail [16, 17].

L’analyse des caractéristiques des maternités montre que le statut privé et dans une moindre mesure la petite taille et le type peu spécialisé de la maternité sont indépendamment associés à une administration plus fréquente d’ocytocine au cours du travail, après ajustement sur les caractéristiques des femmes. Une hypothèse expliquant ces résultats est la nécessité, pour les praticiens qui pratiquent eux-mêmes les accouchements des femmes qu’ils suivent, d’organiser au maximum les accouchements aux heures de disponibilité. Ainsi, ils auront non seulement plus facilement recours à l’administration d’ocytocine pendant le travail mais aussi à d’autres interventions comme le déclenchement, la césarienne, ou l’extraction instrumentale [18]. À l’inverse, dans les structures les plus grandes et/ou universitaires, il y a un grand nombre d’intervenants dans la gestion du travail. Afin d’homogénéiser leurs pratiques, ces structures ont probablement plus souvent recours à des protocoles de service précisant les modalités d’utilisation de l’ocytocine au cours du travail. Cela pourrait avoir comme conséquence de limiter la prescription d’ocytocine aux indications classiques. Enfin, un autre point différenciant les structures plus grandes et/ou publiques est une plus grande autonomie des sages-femmes dans la gestion du travail pour les femmes à bas risque[19]. Or, plusieurs études ont conclu que globalement les sages-femmes sont plus réticentes à une gestion active et médicalisée du travail [20, 21].

L’analyse des primipares avec une prise en charge standard, montre que l’on a plus souvent recours à l’ocytocine pendant le travail en cas d’antécédent de césarienne. Bien que pour ce sous-groupe nous ayons un effectif limité, cette pratique différentielle semble généralisée à l’ensemble des catégories de maternités. Cela peut s’expliquer par une prévalence probablement plus importante de la dystocie dynamique vraie chez ces femmes en raison de la répétition des conditions ayant conduit à la première césarienne. Cependant, compte-tenu du risque accru de rupture utérine associé à la stimulation du travail chez ces femmes [13, 22, 23], la fréquence élevée de cette intervention dans ce sous-groupe pose plus spécifiquement la question de la pertinence de son indication. En décembre 2012, le CNGOF a émis des recommandations pour la pratique clinique concernant la prise en charge des patientes avec utérus cicatriciel, préconisant une utilisation d’ocytocine uniquement en cas de dilatation stationnaire et la plus conservative possible [24].

La fréquence particulièrement élevée de l’utilisation de l’ocytocine pendant le travail en France rend souhaitable une évaluation plus détaillée de cette pratique au niveau des services puis peut être plus globalement au niveau des réseaux de périnatalité. Cette évaluation pourra utilement porter à la fois sur l’indication de cette intervention, et sur les modalités d’augmentation de la dose administrée.

Conclusion

L’administration d’ocytocine au cours du travail est une pratique très fréquente en France, probablement au-delà des indications classiques. Cette situation rend nécessaire une évaluation des modalités de son utilisation, c’est-à-dire à la fois des indications mais aussi des doses utilisées, afin de réserver cette intervention, non dénuée d’effets associés néfastes, aux situations où son rapport bénéfices-risques est favorable.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.


Remerciements

L’enquête nationale périnatale a été financée en grande partie par le ministère de la Santé. Elle a été réalisée grâce à la participation des services de protection maternelle et infantile, à l’ensemble des personnes impliquées dans le recueil des données et à toutes les femmes qui ont accepté de répondre aux questionnaires.

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