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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 10
pages 874-885 (décembre 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.07.004
Received : 26 February 2013 ;  accepted : 22 July 2013
Prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une orbitopathie dysthyroïdienne : une affection multidisciplinaire
Diagnosis and treatment of dysthyroid orbitopathy: A multidisciplinary disease
 

B. Leray a, P. Imbert b, D. Thouvenin c, F. Boutault d, P. Caron e,
a Service d’ophtalmologie, CHU Purpan, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse, France 
b Ophtalmologie, Clinique du Parc, 105, rue Achille-Viadieu, 31400 Toulouse, France 
c Ophtalmologie, clinique Saint-Nicolas, 55, allées Charles-de-Fitte, 31300 Toulouse, France 
d Service de chirurgie maxillo-faciale, CHU Purpan, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse, France 
e Service d’endocrinologie, maladies métaboliques et nutrition, pôle cardio-vasculaire et métabolique, CHU Larrey, 24, chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse, France 

Auteur correspondant.
Résumé

La maladie de Basedow est une affection auto-immune fréquente qui peut se compliquer, en particulier chez les patients tabagiques, d’une atteinte orbitaire mettant parfois en jeu le pronostic visuel et laissant souvent des séquelles fonctionnelles responsables d’une altération de la qualité de vie de ces patients. Même si le diagnostic d’une orbitopathie dysthyroïdienne est le plus souvent évident, son évaluation clinique devra préciser le stade évolutif (score d’activité clinique) et la gravité ou sévérité selon la classification du groupe européen EUGOGO. Dans un premier temps, une restauration rapide de l’euthyroïdie, l’arrêt de l’éventuelle intoxication tabagique et de simples mesures symptomatiques ophtalmologiques sont proposés. En cas d’orbitopathie dysthyroïdienne évoluée et active, une corticothérapie orale ou intraveineuse associée ou non à une radiothérapie orbitaire (voire une chirurgie orbitaire en urgence en cas de neuropathie optique compressive) doit être mise en place. À terme une chirurgie réparatrice orbitaire (décompression orbitaire en cas d’exophtalmie), oculo-motrice (diplopie) ou palpébrale (rétraction) peut être nécessaire en fonction de l’importance des séquelles. Une réunion de concertation ou une consultation multidisciplinaire regroupant ophtalmologiste, endocrinologue et chirurgien de l’orbite doit permettre de proposer une prise en charge diagnostique et thérapeutique globale à ces patients.

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Summary

Graves’ disease is a common autoimmune disorder that can be complicated, especially in smokers, by an orbitopathy which can sometimes jeopardize vision and result in functional sequelae affecting quality of life of these patients. Although the diagnosis of dysthyroid orbitopathy is usually obvious, clinical evaluation must specify the stage of progression (clinical activity score) and severity according to the European Group EUGOGO classification. At first, rapid restoration of the euthyroid state, smoking cessation and simple symptomatic ophthalmic treatment are suggested. In the case of severe or active orbitopathy, oral or intravenous corticosteroid therapy with or without orbital radiation therapy (and even emergency orbital surgery in the case of compressive optic neuropathy) should be implemented. Ultimately, orbital surgery (orbital decompression in cases of exophthalmos), oculomotor surgery (diplopia) or eyelid surgery (retraction) may be required depending on the severity of sequelae. A multidisciplinary approach involving ophthalmologist, endocrinologist and orbital surgeon should facilitate an overall diagnosis and treatment plan for these patients.

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Mots clés : Orbitopathie basedowienne, Maladie de Basedow, Orbitopathie dysthyroïdienne, Multidisciplinaire, Corticothérapie, Décompression orbitaire, Radiothérapie, Chirurgie palpébrale, Chirurgie oculo-motrice

Keywords : Graves’ orbitopathy, Graves’ disease, Dysthyroid orbitopathy, Multidisciplinary, Corticosteroids, Orbital decompression surgery, Radiation therapy, Eyelid surgery, Oculomotor surgery


Introduction

Les signes cliniques de début d’une orbitopathie dysthyroïdienne (OD) sont un motif fréquent de consultation. Ils doivent permettre de faire le diagnostic s’ils apparaissent chez un patient connu pour présenter une affection thyroïdienne auto-immune. Ils peuvent être plus difficiles à reconnaître s’ils précèdent l’atteinte thyroïdienne. Il s’agit d’une affection auto-immune à médiation cellulaire, dont l’antigène en cause reste discuté. Après une évaluation clinique et para-clinique permettant de préciser le score d’activité clinique et la sévérité de l’OD, le traitement peut faire appel à la phase inflammatoire aux corticoïdes, la radiothérapie orbitaire ou aux immunosuppresseurs, alors que les séquelles sont redevables d’un traitement chirurgical. Les indications thérapeutiques seront prises après une discussion pluridisciplinaire, parfois au sein d’une consultation multidisciplinaire, en gardant à l’esprit le retentissement psychologique de l’OD, qui est une maladie défigurante et responsable d’une altération importante de la qualité de vie de ces patients.

Épidémiologie

L’incidence de l’OD a été évaluée à 16 cas pour 100000 personnes/an pour les femmes et à 2,9 cas pour 100000 personnes/an pour les hommes [1]. Les populations de race blanche sont plus souvent touchées. Tous les âges peuvent être concernés mais le pic de fréquence se situe entre 40 et 50ans, et l’OD est plus grave chez l’homme âgé. La maladie de Basedow touche 0,5 % de la population et est la cause de 50 à 80 % des hyperthyroïdies. On estime qu’une atteinte orbitaire clinique est retrouvée chez 40 % des patients présentant une maladie de Basedow alors qu’une évaluation para-clinique retrouve des signes d’OD chez 80 à 90 % des patients basedowiens. Environ 80 % des cas d’OD sont associés à une hyperthyroïdie, 5 à 10 % des patients développant une OD présentent une hypothyroïdie auto-immune (thyroïdite d’Hashimoto). Pour 5 % des patients, il n’existe pas d’anomalie de la fonction thyroïdienne.

Le plus souvent, l’hyperthyroïdie et l’OD surviennent dans un délai de 6 mois. En cas de délai plus important, l’atteinte initiale est le plus souvent thyroïdienne : dans 3,7 % des cas, les signes ophtalmologiques précèdent de plus de 6 mois l’hyperthyroïdie (OD précessive) et dans 35 % des cas ils surviennent alors que l’hyperthyroïdie évolue depuis plus de 6 mois.

Une autre maladie auto-immune est fréquemment associée : 9,7 % des patients ayant une maladie de Basedow et 14,3 % de ceux ayant une thyroïdite d’Hashimoto présentent de manière concomitante une autre affection auto-immune [2] (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux aigu disséminé, maladie d’Addison, maladie cœliaque, vitiligo).

Les principaux facteurs de risque suspectés sont génétiques (génotype HLA-DR3, hérédité familiale chez 30 % des patients), environnementaux (tabac et stress [3]) et hormonaux (mauvais contrôle de la fonction thyroïdienne, hypothyroïdie iatrogène).

Physiopathologie

Le substrat étio-pathogénique de l’OD est celui d’une infiltration lymphocytaire des muscles orbitaires et de la graisse péri-orbitaire [4] (Figure 1). Le processus immunitaire évoqué implique les lymphocytes T activés qui, envahissant le tissu orbitaire, libèrent des cytokines (interféron, interleukine 1, TNF β, TGF β) et entraînent la prolifération des fibroblastes. Ces derniers sont responsables d’une production accrue de collagène et de glycosaminoglycanes (GAG) hydrophiles (acide hyaluronique, sulfate de chondroitine) entraînant un œdème infiltrant les muscles orbitaires. Cette synthèse accrue de GAG agirait aussi sur la différenciation cellulaire de fibroblastes en pré-adipocytes puis adipocytes péri-orbitaires entraînant une hypertrophie cellulo-graisseuse [5]. Le rôle des lymphocytes T (qui expriment les sous-types des récepteurs de la somatostatine) a été confirmé in vivo par leur présence en grande quantité au niveau de l’orbite pathologique lors de scintigraphies à l’octréoscan [6].



Figure 1


Figure 1. 

Pathogénie.

Zoom

Des lymphokines produites localement, via des spécificités fonctionnelles des lymphocytes orbitaires, participent vraisemblablement à la réaction inflammatoire et à une cascade immunologique complexe.

L’association des réponses immunitaires humorales et cellulaires entraîne la migration de cellules inflammatoires (macrophages, lymphocytes T et lymphocytes B) et le développement d’un œdème orbitaire (Figure 2). L’augmentation du volume des structures intra-orbitaires (muscles, graisse) explique la protrusion du globe oculaire, l’hypertonie oculaire et la neuropathie optique compressive. Les muscles droits pourraient également comprimer la veine ophtalmique supérieure à l’apex orbitaire et être à l’origine de la congestion orbitaire et oculaire (chémosis, œdème palpébral). L’infiltration des muscles oculo-moteurs et du releveur de la paupière explique la diplopie binoculaire et la rétraction de la paupière supérieure, signes fréquents et évocateurs de l’OD. Enfin avec le temps, la fibrose se constitue au sein des muscles orbitaires et fixe durablement les lésions.



Figure 2


Figure 2. 

Pathophysiologie.

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Si l’auto-immunité est certainement impliquée dans l’OD, l’antigène reste à confirmer : est-ce le récepteur de la TSH dont l’expression a été localisée dans l’orbite [7] (avec implication des anticorps anti-récepteurs de la TSH), la TPO, la thyroglobuline [8], un autre antigène commun à la thyroïde et à l’orbite ? Il existe probablement associés à ces mécanismes dysimmunitaires, des facteurs génétiques et environnementaux (tabac, stress) de vulnérabilité capables de moduler la survenue d’une OD.

Histoire naturelle

L’OD est une maladie chronique se déroulant sur plusieurs années (jusqu’à 5ans) avec une évolution habituelle en 2 ou 3ans. Elle associe à un degré variable une hypertrophie et une inflammation des muscles palpébraux, oculo-moteurs et de la graisse orbitaire. L’évolution est divisée en 2 phases : pendant la phase inflammatoire qui dure 12 à 18 mois, les poussées alternent avec des rémissions spontanées. Puis la fibrose s’installe entraînant une régression progressive en 12 à 18 mois, sans retour à l’état antérieur dans la plupart des cas (courbe de Rundle) (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Évolution.

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La sévérité et la durée de l’OD sont imprévisibles et il existe des formes récurrentes et des évolutions longues où les poussées inflammatoires surviennent sur plusieurs années.

Le traitement à la phase inflammatoire va raccourcir la durée de l’évolution de l’OD et sera le plus souvent marqué par la persistance de séquelles plus ou moins importantes.

Signes cliniques

Toutes les données de l’examen clinique d’un patient ayant une OD peuvent être consignées dans un document de synthèse (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Examen clinique.

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Signes fonctionnels de début

Le patient peut consulter pour de nombreuses plaintes à type de larmoiement, irritation conjonctivale, photophobie, sensation de corps étranger, diplopie binoculaire, douleurs profondes ou rétro-oculaires, spontanées ou à la mobilisation du globe oculaire, érythème des paupières.

Signes inflammatoires

Il s’agit d’œdème palpébral (maximum la nuit ou le matin au réveil), chémosis, hyperhémie conjonctivale prédominant au niveau des insertions tendineuses sclérales des muscles oculo-moteurs et au niveau du repli semi-lunaire, ou encore œdème de la caroncule.

Signes palpébraux

La rétraction palpébrale est présente dans 90 % des cas. Elle est évaluée en mesurant la distance entre le bord libre de la paupière et le limbe cornéo-scléral. Normalement, la paupière supérieure masque le limbe sur environ 2mm alors que la paupière inférieure l’affleure. On parle de rétraction palpébrale lorsque la hauteur de la fente palpébrale dépasse 10mm (signe de Dalrymple). Initialement, cette rétraction est principalement liée à une réponse sympathicomimétique avec hyperstimulation du muscle de Müller, puis elle est liée à la fibrose musculaire. L’asynergie oculo-palpébrale, ou signe de Von de Graefe, correspond à un retard ou un défaut de descente de la paupière supérieure lors de la mobilisation du globe vers le bas, laissant apparaître la sclère (scleral show ). L’affaissement de la paupière inférieure de l’OD peut être corrélé à l’exophtalmie sous-jacente plutôt qu’à une réelle rétraction. Une lipoptose, due à l’affaiblissement du septum orbitaire, entraîne la formation de hernies graisseuses des paupières supérieures et inférieures.

Signes oculo-moteurs

La diplopie binoculaire ou la limitation de la mobilité oculaire est présente chez 40 à 60 % des patients présentant une OD. Elle peut être transitoire au cours des poussées inflammatoires de la maladie, ou séquellaire avec un strabisme de type restrictif lié à des phénomènes cicatriciels fibrotiques, touchant préférentiellement le muscle droit inférieur (43 à 93 %), droit médial (39 à 59 %) puis droit supérieur (30 à 77 %). L’oblique inférieur n’est jamais touché. Le test de Hess Lancaster permet de préciser l’atteinte de l’oculo-motricité et montre une hyperaction de l’antagoniste controlatéral (contrairement à une paralysie d’origine neurologique dans laquelle il existe une hyperaction de l’agoniste controlatéral).

Exophtalmie

L’OD est la première cause d’exophtalmie chez l’adulte, responsable de près de 80 % des exophtalmies bilatérales et de 15 à 18 % des exophtalmies unilatérales ou asymétriques. Elle existe chez 40 à 90 % des patients ayant une OD. Elle est définie par une protrusion anormale du globe oculaire mesurée à l’exophtalmomètre de Hertel (>20mm ou écart >2mm entre les 2 yeux). Elle est axiale, bilatérale, symétrique dans 70 % des cas, très rarement unilatérale.

Complications
Complications cornéennes

L’exposition cornéenne due à la rétraction permanente de la paupière supérieure et l’inocclusion palpébrale dans les formes sévères d’exophtalmie peuvent être responsables d’un syndrome sec oculaire, de kératites d’exposition voire d’ulcères, d’abcès ou de perforations cornéennes.

Neuropathie optique

Elle concerne 4 à 8 % des patients atteints d’OD. C’est une neuropathie optique compressive au niveau de l’apex orbitaire par les muscles oculo-moteurs atteints par le processus auto-immun et inflammatoire. Le plus souvent, il existe un rétrécissement concentrique du champ visuel ou un scotome para-central avec une dyschromatopsie d’axe rouge-vert et une baisse de l’acuité visuelle. C’est une urgence sur le plan thérapeutique. Ces signes peuvent disparaître complètement ou partiellement après traitement. Cette atteinte semble inversement corrélée à l’exophtalmie puisque la compression du nerf optique serait plus importante si l’anatomie de l’orbite ne permet pas d’élargir l’espace rétro-bulbaire par une protrusion en avant du globe oculaire.

Hypertonie oculaire

Une altération du champ visuel peut être due à une neuropathie optique ou à un vrai glaucome secondaire. Une hypertonie oculaire est retrouvée 2 à 5 fois plus fréquemment dans l’OD que dans la population générale. Les 2 mécanismes incriminés seraient la gêne au retour veineux et/ou une indentation du globe par des muscles fibrosés. Certains auteurs ont également évoqué l’implication d’une corticothérapie au long cours, d’une infiltration de l’angle irido-cornéen par les mucopolysaccharides ou un effet thyrotoxique direct. Le traitement de l’hypertonie oculaire doit être mis en place dès qu’il existe une altération campimétrique et repose sur un traitement hypotonisant associé à une corticothérapie ou une radiothérapie externe en phase inflammatoire et une décompression orbitaire ou un recul des muscles oculo-moteurs en phase séquellaire.

Signes radiologiques
Imagerie tomodensitométrique

L’examen tomodensitométrique de l’orbite, sans injection de produit de contraste iodé, permet l’évaluation de :

l’exophtalmie : celle-ci est classée selon son importance en grade I, II ou III. Dans le grade I, plus des deux tiers du globe oculaire se trouve en avant de la ligne bi-canthale externe. Dans le grade II, la ligne bi-canthale externe affleure le pôle postérieur du globe. Dans le grade III, tout le globe et une partie de la graisse intra-orbitaire sont en avant de la ligne bi-canthale externe ;
la taille des muscles et leur aspect tomodensitométrique (hypodense en cas d’infiltration graisseuse). Les muscles normaux sont mesurés à 4,1±0,5mm pour le droit médial, 4,9±0,8mm pour le droit inférieur, 3,8±0,7mm pour le complexe droit supérieur et releveur de paupière et à 2,9±0,6mm pour le droit latéral ;
la graisse orbitaire : appréciation de sa densité et localisation de l’hypertrophie précanthale, pré-septale et intra-orbitaire.

Au terme de cet examen, il est possible de décrire des exophtalmies de forme musculaire liée à une hypertrophie des muscles oculo-moteurs et de forme graisseuse liée à une hypertrophie de la graisse intra-orbitaire (avec de meilleurs résultats après la chirurgie de décompression). Par ailleurs, l’examen tomodensitométrique permet aussi d’apprécier :

l’apex orbitaire, libre ou encombré (possible syndrome de l’apex) en cas d’hypertrophie musculaire importante ;
le calibre du complexe nerf optique-gaine ;
une déformation de la paroi interne de l’orbite devenue légèrement concave en cas d’hypertrophie du droit médial ;
les sinus à la recherche d’une pathologie sinusienne (contre-indiquant provisoirement un geste de décompression orbitaire).

Imagerie par résonance magnétique

L’IRM orbitaire sans injection de gadolinium doit être réalisée pour évaluer le contexte inflammatoire des formes modérées et sévères. L’examen précisera :

sur le plan musculaire, leur taille et leur signal : l’inflammation en iso- ou hyposignal T1, hypersignal T2 persistant sur la séquence T2 avec saturation de la graisse (ce qui la distingue de l’habituelle infiltration graisseuse). Elle recherche des signes de fibrose (isosignal T1 et hyposignal T2) et la dégénérescence graisseuse (hypersignal T1 et T2) des compartiments musculaires et graisseux. Au cours de l’évolution, le signal musculaire peut être utilisé pour évaluer la réponse au traitement anti-inflammatoire ;
la graisse orbitaire : l’hypertrophie pré-canthale, pré-septale, intra-orbitaire et son signal inflammatoire ou non ;
l’apex orbitaire, à la recherche d’une compression du nerf optique ;
le nerf optique : son calibre et une éventuelle souffrance (hypersignal T2 et T2 avec saturation de la graisse) ;
le muscle tenseur intermusculaire : correspond aux fibres musculaires du septum supérolatéral entre les muscles oculo-moteurs droit latéral et releveur de la paupière. Il mesure normalement 1mm d’épaisseur et peut atteindre 6mm en coupes coronales dans les formes sévères d’OD.

Plusieurs études ont montré que l’intensité du signal IRM des muscles oculo-moteurs est corrélée à l’activité inflammatoire, ce qui peut être utile pour l’évaluation de la réponse thérapeutique [9]. Les autres examens radiologiques ou isotopiques (scintigraphie à l’octréoscan) ne sont à réaliser que dans le cadre de protocoles de recherche clinique.

Diagnostic différentiel

Il se pose essentiellement dans les formes unilatérales (15 % des cas). Le contexte clinique et le bilan d’imagerie sont alors importants et permettent d’éliminer :

devant une rétraction de la paupière supérieure :
une prise de sympathomimétiques,
une cirrhose hépatique,
un syndrome de Parinaud, une atteinte du tronc cérébral ;

devant une exophtalmie :
une myopie forte (longueur axiale du globe>24mm),
une obésité, un hypercorticisme,
des tumeurs primitives (méningiome, lymphome, mucocèle, hémangiome, tumeur de la glande lacrymale, ostéome, gliome, sarcome) ou secondaires (métastase orbitaire d’un cancer du poumon, rein ou sein le plus souvent),
une fistule carotido-caverneuse ou artério-veineuse extra-durale ;

devant une atteinte des muscles extra-oculaires :
une myosite, une myasthénie,
une cellulite orbitaire ou une pseudo-tumeur inflammatoire,
une tumeur, une granulomatose, une trichinose.

Parfois au terme de l’enquête, une biopsie d’un muscle oculo-moteur est nécessaire pour faire le diagnostic et orienter la prise en charge thérapeutique.

Évaluation thyroïdienne

Dans le cadre d’une prise en charge ou d’une consultation multidisciplinaire des patients présentant une OD, l’endocrinologue précisera :

les éventuels antécédents familiaux ou personnels de maladie thyroïdienne ou d’autres maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux, insuffisance surrénalienne, maladie de Biermer, vitiligo…) ;
l’histoire éventuelle d’un épisode de dysfonctionnement thyroïdien antérieur : circonstances d’apparition, traitement médical (antithyroïdiens de synthèse, L-thyroxine, chirurgie, iode radio-actif [doses, nombre de traitement]) ;
les traitements en cours par antithyroïdiens de synthèse (carbimazole ou son métabolite actif le méthimazole, propylthiouracil) ou par hormones thyroïdiennes (L-thyroxine, L-T3) (dose, durée de traitement) ;
les données de l’examen clinique avec la recherche de signes d’hypothyroïdie ou de thyréotoxicose, la palpation de la région cervicale antérieure (goitre plus ou moins important, homogène ou hétérogène, vasculaire, compressif ou non), la présence d’un myxoedème pré-tibial uni- ou bilatéral ;
le bilan fonctionnel thyroïdien (TSH±T4l) ;
le bilan auto-immun avec le dosage des anticorps anti-récepteur de la TSH ou des anticorps anti-thyroperoxydase (TPO).

Enfin, le bilan thyroïdien pourra être complété par un écho-Doppler de la thyroïde (volume de la thyroïde, caractère homogène ou hétérogène, hypo- ou isoéchogène, vascularisation) ou éventuellement par une scintigraphie thyroïdienne.

Score d’activité clinique de l’OD

Au terme de l’examen ophtalmologique, l’OD devra être quantifié par le score d’activité clinique décrit la première fois par Mourits [10] et modifié par le groupe l’EUGOGO [11] qui permet de quantifier le caractère inflammatoire de l’atteinte orbitaire sur les signes suivants :

douleur rétro-oculaire spontanée ;
douleur dans le regard vers le haut ou vers le bas ;
rougeur palpébrale ;
hyperhémie conjonctivale ;
œdème palpébral ;
chémosis ;
œdème de la caroncule ou du repli semi-lunaire.

Un point par item présent, si le score est supérieur ou égal à 3, l’OD est considérée active ou inflammatoire.

Score de sévérité de l’OD

La classification NOSPECS (Tableau 1) établie par Werner en 1969 a été revisitée en 1977 [12]. Les sous-classes a, b et c obtiennent respectivement les scores de 1, 2 et 3 points. La sévérité est fonction du score total : <3 : OD minime, 3–5 : OD modérée, >5 : OD sévère. Plus récemment, le groupe EUGOGO [13] a proposé 3 stades de sévérité de l’OD :

atteinte menaçant le pronostic visuel : neuropathie optique et/ou ulcère cornéen ;
atteinte modérée à sévère : rétraction palpébrale ≥2mm, atteinte modérée à sévère des tissus mous, exophtalmie ≥3mm au-delà des normes pour le sexe et l’ethnie, diplopie ;
atteinte minime : rétraction palpébrale <2mm, atteinte minime des tissus mous, exophtalmie <3mm, diplopie absente ou transitoire, kératite superficielle.

Traitement

La prise en charge des patients (Figure 5) présentant une OD reposera sur :

l’histoire naturelle de cette affection avec possible amélioration spontanée, d’où intérêt pour certains patients d’une période d’observation pendant 3 à 6 mois ;
les données de l’examen ophtalmologique avec le score d’activité clinique (caractère inflammatoire) et de sévérité de l’OD.



Figure 5


Figure 5. 

Prise en charge des patients présentant une OD.

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Traitement symptomatique

Un traitement symptomatique (« petits moyens ») sera proposé dans tous les cas :

le port de verres teintés prévient la photophobie et permet de protéger la cornée surexposée aux agressions extérieures (soleil, vent, climatisation) ;
surélever la tête du lit ;
l’inconfort visuel sera atténué par une hygiène palpébrale parfaire et l’instillation pluriquotidienne de collyres ou gels mouillants, de larmes artificielles en cas de signes d’irritation conjonctivale ;
la prescription de prismes « press-on » est utile en cas de diplopie permanente, surtout en position primaire (ne pas intégrer le prisme dans les verres car les troubles oculo-moteurs peuvent varier au cours de l’évolution) ;
éventuellement une injection de toxine botulique en cas de rétraction de la paupière supérieure (dans un contexte esthétique).

Traitement de l’hyperthyroïdie ou de l’hypothyroïdie

Une correction rapide de la thyréotoxicose peut prévenir l’aggravation de l’OD [14] et fera discuter :

un traitement par les antithyroïdiens de synthèse qui n’affectent pas l’évolution de l’OD si la surveillance thyroïdienne fonctionnelle prévient l’apparition d’une hypothyroïdie iatrogène ;
un traitement chirurgical par thyroïdectomie totale qui améliorerait l’OD par suppression des antigènes thyroïdiens [15] avec une surveillance endocrinologique postopératoire ;
un traitement radio-isotopique peut par contre aggraver ou entraîner l’apparition d’une OD [16] chez les patients présentant des signes oculaires préexistants, une thyréotoxicose importante et lorsque l’évolution est marquée par l’apparition d’une hypothyroïdie iatrogène. La prescription précoce de lévothyroxine [17] ou un traitement par corticoïdes lors du traitement par l’iode 131 [18, 19] diminuerait le risque d’apparition ou d’aggravation de l’OD au cours d’un traitement radio-isotopique.

Dans tous les cas, une surveillance attentive de la fonction thyroïdienne s’impose au cours du traitement de la thyréotoxicose afin de prévenir tout passage en hypothyroïdie qui serait un facteur d’aggravation de l’OD. Le traitement de l’hypothyroïdie reposera sur la lévothyroxine et le but est de restaurer une euthyroïdie clinique et hormonale. Enfin, on insistera sur l’arrêt complet et définitif de l’intoxication tabagique, souvent aidé par une prise en charge spécifique, car la persistance du tabagisme diminue la réponse au traitement de l’OD [20].

Traitement des formes inflammatoires

Le traitement des formes inflammatoires (score activité3) sera fonction du score de sévérité.

Dans les formes mineures

La prise en charge sera :

rassurer le patient ;
prévenir les facteurs d’aggravation : arrêt de l’intoxication tabagique, surveillance de la fonction thyroïdienne, contre-indication relative d’un traitement par l’iode radio-actif (si envisager traitement par corticothérapie transitoire au moment et après l’administration de l’iode 131) ;
traitement symptomatique par les moyens locaux ;
traitement par le sélénium : une étude récente dans le cadre du groupe EUGOGO montre qu’une supplémentation orale en sélénium (200μg/j) semble, par son activité anti-oxydante, améliorer la qualité de vie de ces patients avec une diminution de l’incidence des complications ophtalmologiques et de l’évolutivité de l’OD [21] ;
enfin, chez certains patients une simple surveillance « wait and see » peut être envisagée avec une consultation ophtalmologique et une évaluation multidisciplinaire dans les 3 à 6 mois.

Dans les formes de sévérité moyenne

Le traitement reposera sur :

mêmes mesures préventives et traitement symptomatique local ;
traitement anti-inflammatoire afin de réduire la durée de la phase inflammatoire, soulager la douleur, préserver la fonction visuelle, prévenir les complications ophtalmologiques et améliorer la qualité de vie du patient (apparence) :
corticothérapie per os [22] : à la posologie initiale de 0,8 à 1mg/kg par jour pendant 10 à 15jours puis un sevrage progressif pour une durée totale inférieure à 3 mois. Une réponse objective est observée chez en moyenne 60 % des patients avec possible rechute et risque de cortico-dépendance. Ce traitement peut entraîner des effets secondaires (hypertension artérielle, diabète sucré, glaucome),
corticothérapie intraveineuse [22, 23] : le protocole consiste à des perfusions hebdomadaires de 500mg de méthylprednisolone pendant 6 semaines, suivi pendant 6 autres semaines par une dose hebdomadaire de 250mg [24]. Une dose cumulée comprise entre 7 et 8g est la plus efficace à court terme mais expose à un plus grand risque d’effets indésirables [25] et sera réservée aux formes plus sévères. La limite de 8g ne devra pas être dépassée en raison du risque d’insuffisance hépatique potentiellement fatale. Une réponse objective est observée chez 33 à 100 % des patients sur les signes inflammatoires orbitaires et l’atteinte récente des muscles extra-oculaires. La surveillance repose sur le bilan hépatique, les chiffres tensionnels et la glycémie. L’administration intraveineuse par bolus est nettement supérieure à la voie orale [23, 26], ou la voie locale [27] (injection sous-conjonctivale ou rétro-bulbaire) en ce qui concerne l’efficacité et les effets indésirables. Certaines équipes préfèrent faire moins de bolus et mettre en place un relai par corticothérapie orale avec décroissance progressive (sur 3 à 6 mois). Ce traitement prolongé justifie alors la mise en place de mesures préventives (prévention de l’ostéoporose par calcium, vitamine D et parfois biphosphonates, régime pauvre en sucres d’absorption rapide, supplémentation potassique, protection gastrique) ;

radiothérapie orbitaire :
il s’agit de doses cumulées de 20Gy fractionnées sur 10 séances en 2 semaines. Le taux de réponse (qui peut être retardé de plusieurs semaines) est d’environ 60 % dans l’OD, prédominant sur les troubles oculo-moteurs et la diplopie. La tolérance est bonne [28] malgré le risque d’aggravation transitoire des signes orbitaires, de cataracte (irradiation déconseillée avant 35ans), de rétinopathie chez les patients diabétiques et/ou hypertendus (le diabète doit être considéré comme une contre-indication relative surtout s’il est associé à une HTA), d’alopécie transitoire voire de tumeurs radio-induites exceptionnelles. En cas d’inefficacité, une 2e cure de radiothérapie peut être indiquée [28, 29],
la radiothérapie est plus efficace si elle est associée à la corticothérapie [28, 30, 31]. En effet, la corticothérapie prévient l’exacerbation transitoire des signes oculaires liés à la radiothérapie orbitaire, et celle-ci diminue les récidives à l’arrêt de la corticothérapie en réduisant la phase active ou inflammatoire de l’OD ;

autres traitements :
d’autres traitements immunosuppresseurs ont été proposés, surtout chez les patients ne répondant pas aux corticoïdes ou chez lesquels ils sont contre-indiqués. Il s’agit de la ciclosporine [32, 33] ou du méthotrexate. Les plasmaphérèses sont peu utilisées et les immunoglobulines intraveineuses n’ont pas d’AMM. Les analogues de la somatostatine pourraient également constituer une alternative thérapeutique [34, 35].

Dans les formes menaçant le pronostic visuel

La neuropathie optique compressive, urgence thérapeutique, impose une corticothérapie intraveineuse forte dose (500mg de méthylprednisolone par jour ou tous les 2jours). Après 3 bolus, un bilan ophtalmologique sera pratiqué :

une réponse objective impose la poursuite de la corticothérapie intraveineuse ;
l’absence de réponse doit faire envisager une chirurgie de décompression en urgence.

En postopératoire, la persistance d’une évolution inflammatoire doit faire discuter la poursuite de la corticothérapie (per os ou intraveineuse), une radiothérapie orbitaire ou d’autres traitements immuno-modulateurs tels que le rituximab [36] (ou ciclosporine, azathioprine, antagoniste du récepteur de l’IL-1, anti-TNF α).

Traitements chirurgicaux des formes séquellaires
Décompression orbitaire

Les interventions de décompression orbitaire visent à modifier le rapport contenant/contenu de la cavité orbitaire, perturbé plus ou moins sévèrement par la maladie thyroïdienne qui provoque une augmentation de volume des muscles oculo-moteurs et/ou de la graisse orbitaire.

Les indications en sont à la fois fonctionnelles (hypertonie oculaire, complications cornéennes de l’exophtalmie ou neuropathie optique compressive justifiant parfois même une intervention rapide devant un syndrome de menace de cécité) et morphologiques, permettant au patient de retrouver une physionomie compatible avec une vie sociale et affective normale. Lorsqu’une baisse de l’acuité visuelle est constatée, la décompression est décidée devant l’absence d’efficacité du traitement anti-inflammatoire ou la récidive des symptômes à l’arrêt de ce traitement.

L’intervention peut être uni- ou bilatérale selon les cas, en un seul temps opératoire. Il y a schématiquement deux manières de corriger un excès de protrusion d’un ou des deux globes : diminuer le contenu de l’orbite (chirurgie du contenu) ou augmenter le volume orbitaire (chirurgie du contenant).

Diminuer le contenu de l’orbite consiste à réaliser une résection graisseuse (graisse extra- mais aussi intra-conique) selon la technique décrite par Olivari en 1991 [37]. Elle paraît cependant inapte à corriger les exophtalmies sévères [38]. Pour être réellement efficace, elle nécessiterait une résection massive de graisse, ce qui paraît peu compatible avec la physiologie orbitaire [39]. Elle conserve néanmoins ses partisans malgré le petit nombre de résultats numériques précis publiés à ce jour. Elle est habituellement réalisée par voie de blépharoplastie supérieure et inférieure [40].

Augmenter le volume orbitaire peut se faire par résection partielle d’une ou plusieurs des parois orbitaires interne, inférieure et externe. Les premières interventions ont été réalisées par voie transantrale [41], mais leur sévère taux de complications oculo-motrices (plus de 40 %) a conduit progressivement à privilégier plutôt les voies d’abord directes. Actuellement, c’est incontestablement la voie transconjonctivale qui paraît la mieux adaptée à cette chirurgie [42, 43].

Certains ont proposé d’associer ces deux techniques pour un meilleur résultat ou pour minimiser les risques opératoires [44] et il est vrai que lors d’une intervention de décompression intéressant les parois des orbites, il n’est pas rare que soit réséqué un excédent graisseux visible (et parfois même gênant).

L’intervention (décompression 2 ou 3 parois par voie transconjonctivale) est menée sous anesthésie générale et intubation bucco-trachéale. Après infiltration locale à la xylocaïne adrénalinée, on réalise une voie d’abord dans le fornix inférieur prolongée en transcaronculaire. La dissection se poursuit dans le plan préseptal rétro-musculaire jusqu’au niveau du rebord inférieur de l’orbite dont le périoste est incisé. La périorbite est alors décollée du plan osseux, permettant d’exposer la totalité du plancher et les deux tiers inférieurs des parois interne et externe. Celles-ci sont réséquées à la demande en fonction du plan de traitement adapté à chaque cas. On doit néanmoins laisser intacte une bande osseuse de 8 à 10mm de large parallèlement au rebord orbitaire inférieur si l’on veut éviter une modification intempestive de la position verticale du globe. La trépanation débute en arrière de cette zone, préférentiellement à l’aide d’un dispositif de piézochirurgie, précis et non traumatisant pour les tissus mous.

Cette trépanorésection intéresse selon les cas :

le plancher de l’orbite, en respectant le pédicule infra-orbitaire habituellement compris dans un dédoublement osseux, faisant communiquer la cavité orbitaire et le sinus maxillaire ;
le plancher de l’orbite, faisant communiquer la cavité orbitaire et le sinus maxillaire (en respectant le pédicule infra-orbitaire habituellement compris dans un dédoublement osseux) ;
la moitié antérieure de la paroi externe de l’orbite, toujours plus épaisse, faisant communiquer l’orbite et la fosse temporale externe occupée par le muscle temporal.

En profondeur, le geste chirurgical doit rester à distance du canal optique. Le foramen ethmoïdal postérieur étant situé en moyenne à 35mm en arrière de la crête lacrymale antérieure, il s’agit bien sûr d’un repère à respecter. Il y a un net intérêt à utiliser un dispositif de navigation chirurgicale exploitant les données d’imagerie scannographique [45]. En fin d’intervention, la périorbite est largement ouverte pour permettre l’issue de graisse au travers de ces incisions. Une pression digitale douce sur le globe achève de repositionner le tissu graisseux dans les espaces ouverts chirurgicalement. La voie d’abord transconjonctivale ne nécessite pas de fermeture.

En postopératoire, le patient conserve des compresses humides et froides sur les paupières pendant les 24 premières heures au cours desquelles l’acuité visuelle est régulièrement contrôlée. Il regagne habituellement son domicile à j1 ou j2. Il lui est strictement interdit de se moucher pendant une semaine. On note dans la quasi-totalité des cas :

des ecchymoses et hématomes palpébraux, disparaissant en 10 à 15jours ;
une hypoesthésie infra-orbitaire pouvant persister plusieurs mois, avec un taux de séquelle définitive de 5 à 10 % [46].

La diminution de protrusion des globes ne peut réellement être estimée qu’après un délai de 4 à 6 mois. En moyenne, on peut la chiffrer autour de 2mm pour la seule paroi interne [47], entre 3 et 5mm pour deux parois (interne et inférieure) [48], avec un gain supplémentaire de 1 à 2mm pour la paroi externe [49]. Il y a néanmoins d’assez grandes variations au sein de chaque série. L’obtention d’une réelle symétrie postopératoire reste d’ailleurs un des problèmes de cette chirurgie.

En dehors des signes neurosensoriels, les principales complications concernent l’oculo-motricité. Même s’il est plus bas pour les voies d’abord transpalpébrales que pour les voies transantrales, le taux de troubles oculo-moteurs créés par l’intervention est quand même estimé entre 10 et 15 % [50], dont certains seront définitifs. On note aussi parfois l’aggravation de troubles préexistants. Un certain nombre de patients vont devoir bénéficier secondairement d’une chirurgie oculo-motrice.

Les autres complications sont beaucoup plus rares :

dystopie verticale du globe oculaire, liée à un excès de résection osseuse au niveau du plancher, nécessitant une réintervention ;
brêche dure-mérienne par résection inappropriée de la paroi interne ;
voire atteinte de l’acuité visuelle pouvant aller jusqu’à la cécité, risque évidemment exceptionnel.

Intervention potentiellement à risque, la décompression orbitaire demande à être mûrement réfléchie dans les cas où il n’y a pas de trouble fonctionnel majeur. La décision doit s’intégrer dans une prise en charge globale du patient, réalisée au mieux au sein d’une consultation ou d’une réunion de concertation pluridisciplinaire comportant ophtalmologues, oculoplasticiens, chirurgiens maxillo-faciaux et endocrinologues. Il est notamment indispensable de prévoir d’emblée les autres gestes éventuellement nécessaires (chirurgie oculo-motrice, chirurgie palpébrale) et de bien en informer le patient.

Chirurgie oculo-motrice

L’atteinte oculo-motrice est responsable d’une gêne fonctionnelle suffisante pour nécessiter un traitement chirurgical dans 40 % des cas [51]. Il faudra que deux conditions soient remplies avant d’envisager l’intervention chirurgicale :

être en période de stabilité de la maladie avec absence d’inflammation évolutive. Cet état sera prouvé par l’examen ophtalmologique et l’analyse d’une IRM en mode T2 qui objective l’hypertrophie musculaire, souvent plus importante que ne le laisse supposer l’atteinte oculo-motrice clinique ;
et après que les autres ressources thérapeutiques risquant de modifier l’état oculo-moteur, notamment la décompression orbitaire, aient été réalisées le cas échéant.

La fibrose provoque une hypo-extensibilité et une rétraction du muscle, qui vont limiter l’excursion du globe dans le champ d’action opposé à celui du muscle, ou « effet bride », mimant une paralysie du muscle antagoniste. Par ordre décroissant de fréquence, la fibrose atteint les droits inférieurs, puis médiaux, supérieurs, latéraux. Les muscles obliques sont le plus souvent épargnés.

La chirurgie oculo-motrice est proposée en phase séquellaire de la maladie et plus de 6 mois après tout autre traitement physique orbitaire. Son but est de rendre un champ de vision binoculaire simple le plus large possible mais au moins dans le regard droit devant et vers le bas en restaurant une symétrie oculo-motrice et en améliorant les possibilités d’excursion du globe. La guérison totale est rare, et plusieurs temps opératoires peuvent être nécessaires (50 % des cas).

L’abord musculaire est souvent délicat à cause de la grande fragilité des muscles, risquant de se rompre lors de la dissection ou de trop fortes tractions, et de déviations souvent majeures des globes persistant sous AG. Le plus souvent, on réalise un recul musculaire du ou des muscles rétractés. Le recul avec refixation sclérale [52] classique est la technique de choix. L’utilisation de sutures ajustables peut paraître idéale mais l’usage montre qu’on s’expose un peu plus aux risques de glissements secondaires du muscle, donc de sur-correction. Le choix du ou des muscles à opérer et le dosage de l’intervention sont guidés par l’examen préopératoire, mais aussi par la position des yeux sous AG et le degré de fibrose évalué et mesuré au test d’élongation musculaire. Le dosage opératoire est délicat puisqu’on s’adresse à des muscles anormaux [53]. On considère qu’un millimètre de recul traite 3 dioptries de décalage. Certains proposent que le recul soit guidé par la mesure de l’insuffisance d’élongation au test d’élongation [54]. Enfin, quand une parésie est associée à la fibrose du même muscle, une correction totale de la déviation pourrait donner un bon résultat en position primaire, mais avec diplopie très gênante dans la direction d’action du muscle, notamment pour le droit inférieur. Afin de limiter ce risque quand la déviation est importante, et en cas de parésie du muscle fibreux, on réalise un recul adapté mais limité à 6mm et on l’associe soit à une résection prudente de l’antagoniste homolatéral s’il n’est pas fibrosé, ou à un recul de l’antagoniste controlatéral hyperactif.

On ne peut juger le résultat en termes de guérison mais d’amélioration de la diplopie et de la position de fixation, et selon qu’un traitement complémentaire est nécessaire (prisme ou réintervention). En général, le résultat est d’autant meilleur que l’atteinte initiale est légère. Un seul temps opératoire est suffisant dans plus de 50 % des cas. L’effet du recul musculaire a tendance à se majorer dans les premiers mois postopératoires, notamment sur le droit inférieur. En cas de nette sous-correction, une réintervention sera nécessaire afin de majorer le geste précédent ou de l’associer à un geste sur un muscle complémentaire. En cas de sur-correction immédiate, une reprise rapide est envisageable.

Le geste oculo-moteur peut avoir un effet annexe sur la statique palpébrale, parfois important et nécessitant un traitement complémentaire :

les reculs musculaires peuvent aggraver l’exophtalmie, ce qui doit rentrer en compte dans l’établissement du protocole opératoire, surtout si un recul de deux muscles droits est discuté ;
le recul du droit inférieur provoque assez fréquemment une rétraction de la paupière inférieure. Cette rétraction palpébrale est fréquente et peut être suffisamment inesthétique pour motiver un geste chirurgical palpébral spécifique.

Chirurgie palpébrale

Le traitement des séquelles palpébrales est l’étape ultime de la réhabilitation chirurgicale de l’orbitopathie dysthyroïdienne. Les indications sont posées après 6 mois de stabilité de l’orbitopathie déterminée grâce aux mesures faites à chaque consultation.

La rétraction palpébrale supérieure modérée bénéficiera d’une mullerectomie réalisée par voie conjonctivale : le muscle de Müller est disséqué puis extirpé en totalité. La rétraction palpébrale supérieure sévère fait proposer un recul ajustable du complexe releveur-Müller. Celui-ci est disséqué par voie cutanée et l’aileron latéral du releveur sectionné. Trois sutures ajustables chargent le complexe releveur-Müller puis le bord supérieur du tarse et émergent entre les berges de l’incision cutanée. Sitôt le patient réveillé, le réglage se fait en salle de réveil, en position assise, par tâtonnement : une traction sur les sutures ajustables permet d’élever la paupière en avançant le releveur sur le tarse, au contraire une traction du bord palpébral permet d’abaisser la paupière en éloignant le releveur du tarse. Une fois obtenue la hauteur palpébrale souhaitée, les sutures sont nouées définitivement [55]. Les résultats sont généralement bons, voire excellents, mais ces techniques d’allongement manquent malgré tout de prédictibilité. Le patient sera prévenu de la possibilité de reprise chirurgicale a minima en cas d’insuffisance de correction.

En attendant l’heure de la chirurgie, la rétraction palpébrale supérieure sévère peut être corrigée par injection de toxine botulique au niveau du muscle releveur y compris en période d’évolutivité [56]. L’injection de toxine permet d’espérer une chute de la paupière de 2 à 3mm. La toxine est injectée par voie cutanée dans la portion centrale de la paupière au-dessus du bord supérieur du tarse. L’injection peut être renouvelée tous les 4 mois jusqu’à la chirurgie.

La rétraction palpébrale inférieure de moins de 2mm sera corrigée par une excision des rétracteurs réalisée par voie conjonctivale. La paupière inférieure est mise en traction pendant quelques jours à l’aide d’une suture de Frost fixée au front par des bandes adhésives. Un allongement palpébral par recul des rétracteurs avec interposition de muqueuse palatine est indiqué à partir de 2mm de rétraction palpébrale inférieure, notamment dans les suites de chirurgie oculo-motrice avec recul du muscle droit inférieur. Un greffon de muqueuse palatine est prélevé par un confrère stomatologiste dans un premier temps. Une gouttière de silicone préalablement moulée sur le palais est laissée en place pour faciliter la cicatrisation du palais durant la semaine suivante. Le greffon palatin est ensuite retaillé et interposé par voie conjonctivale entre les rétracteurs et le bord inférieur du tarse de façon à obtenir sur table l’affleurement du limbe cornéen inférieur par le bord libre de la paupière inférieure.

Les séquelles esthétiques palpébrales seront traitées à la fin de la séquence chirurgicale. Les indications seront particulièrement prudentes et le patient sera informé de la particularité du contexte esthétique de l’orbitopathie. La résection de l’excès cutané et la résection graisseuse de la paupière supérieure seront minimales pour éviter de majorer l’effet de protrusion oculaire. La lipoptose palpébrale résiduelle inférieure sera réséquée par voie conjonctivale, la voie cutanée sous-ciliaire augmentant le risque de rétraction palpébrale devant un œil protrus.

Conclusion

L’orbitopathie dysthyroïdienne est une pathologie complexe dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique est souvent difficile. Il est important de reconnaître les 3 grandes étapes de la maladie : d’abord, le diagnostic avec l’évaluation ophtalmologique et thyroïdienne, ensuite la phase d’activité qui peut ou non relever d’un traitement spécifique, et enfin la phase séquellaire après 6 mois de stabilité et d’inactivité. L’indication d’un traitement à visée anti-inflammatoire à la phase initiale ou d’une chirurgie de réhabilitation fonctionnelle en phase séquellaire fait appel à des critères cliniques ophtalmologiques et endocrinologiques ainsi que des critères chirurgicaux qui interagissent entre eux. C’est pour cela que la mise en place de consultation ou de réunion de concertation multidisciplinaire peut s’avérer utile pour la prise en charge de ces patients.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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