La chirurgie du priapisme a singulièrement évolué ces dernières années grâce aux progrès physiopathologiques et médicaux qui ont diminué sa place mais sans la faire disparaître. Indiquée en traitement de 2^e ligne (grade C), elle concerne le priapisme veineux anoxique (>95 % des cas) après la 24^e heure. Seule vraie urgence urologique, l'objectif prioritaire est d'obtenir la détumescence, soulager le malade et éviter les séquelles érectiles fibreuses induites par l'ischémie aiguë. Le mécanisme étiologique, le délai d'évolution et la sévérité de l'anoxie conditionnent l'urgence et le traitement chirurgical du priapisme veineux. Avancée majeure, le geste chirurgical ne dépend plus de l'appréciation de l'urologue mais doit être au contraire gradué et séquentiel en fonction de critères très précis. La technique de référence reste la création d'une fistule cavernospongieuse à réaliser si possible, compte tenu de sa rareté, dans un centre expert. En décomprimant les corps caverneux en souffrance ischémique, elle facilite leur drainage veineux et leur oxygénation. La chirurgie recommandée en 1^re ligne est la fistule distale percutanée (type T-shunt) ou ouverte (type Al-Ghorab plus invasive mais plus fiable) uni- puis bilatérale (si insuffisante) complétée en cas d'échec par une dilatation décompressive intracaverneuse. En cas de priapisme réfractaire, il faut discuter l'implant pénien de préférence à une anastomose proximale ou veinocaverneuse. En cas d'échec du traitement médical, il ne faut plus perdre de temps (surtout si l'anoxie est sévère) et recourir rapidement à une chirurgie à visée curative (avant ou surtout de la 24^e à la 48^e heure) ou alors palliative, en cas de priapisme « réfractaire » au traitement curatif et/ou vu tardivement (>48^e h). La mise en place, immédiate ou différée précoce, d'implants souples ou gonflables doit être alors proposée, notamment en cas de priapisme non hématologique sans chirurgie préalable pour minimiser les séquelles érectiles et psychosociales.