From a pathophysiological point of view, type 2 diabetes is a well-characterised disease, since the glycaemic disorders result from three main mechanisms (the De Fronzo’s triumvirate): a defect of β-cell function, decreased disposal of glucose in peripheral tissues and overproduction of glucose by the liver. Each defect is subject to 24-h circadian variations and to inevitable worsening with time. As a consequence, therapeutic strategies should reflect whether patients retain sufficient insulin secretion or suffer from a more severe secretory defect that progresses from being responsive to oral diabetic agents to the insulin-requiring stage. Identifying the different pathophysiological stages is a prerequisite for successful therapeutic strategies. This assessment can be done by considering on the one hand the HbA_1c and on the other the glycaemic profiles. For the latter, either discontinuous (self-monitoring of blood glucose) or continuous glucose monitoring can be used. However, many difficulties remain for bridging the divide between well-understood pathophysiological concepts and suboptimal glycaemic control achieved in clinical practice. The main drawback is the difficulty in providing therapies at recommended doses to stochastic phenomena such as either intestinal absorption of carbohydrates or fluctuations in both pharmacokinetics and pharmacodynamics of hypoglycaemic agents.

Sur le plan physiopathologique, le diabète de type 2 est une maladie bien documentée, puisque les désordres glycémiques sont expliqués par trois mécanismes principaux (le triumvirat de De Fronzo) : un défaut de la fonction β cellulaire, une diminution de l’utilisation du glucose au niveau des tissus périphériques et un excès de production du glucose par le foie. L’un des problèmes majeurs réside dans le fait que toutes ces altérations ne sont pas stables, mais sont l’objet de variations circadiennes et d’une détérioration progressive sur le long terme. De ce fait, les stratégies thérapeutiques devraient être ajustées périodiquement. Le choix entre médicaments devrait normalement être fait à partir de l’évaluation de l’insulinosécrétion résiduelle selon que son altération est modérée ou plus ou moins sévère, la sévérité allant de l’état où le sujet répond encore correctement aux antidiabétiques oraux jusqu’à l’étape de l’insulinorequérance. L’identification de ces étapes doit précéder l’utilisation de stratégies thérapeutiques personnalisées. Cette évaluation peut être réalisée grâce à un double regard, l’un étant fixé sur l’HbA_1c et l’autre sur les profils glycémiques. Pour ces derniers, l’évaluation peut être réalisée en utilisant des enregistrements continus ou discontinus de la glycémie. Toutefois, il reste difficile de combler le fossé entre des concepts physiopathologiques bien expliqués et des résultats cliniques insuffisants en termes de contrôle glycémique. La lacune la plus importante est la difficulté de fournir des réponses déterministes comme le choix d’une thérapeutique donnée à dose recommandée, à des phénomènes probabilistes comme l’absorption intestinale des glucides ou les fluctuations pharmacocinétiques et pharmacologiques des agents hypoglycémiants.