Les dérivés hépariniques comptent parmi les anticoagulants les plus prescrits dans la pathologie thromboembolique veineuse et artérielle. Ils exercent une activité anticoagulante indirecte en potentialisant l'activité de l'antithrombine. La grande variabilité inter- et intra-individuelle de réponse à l'héparine non fractionnée associée à une marge thérapeutique étroite a incité les industriels à développer les héparines de bas poids moléculaire, puis le fondaparinux d'origine synthétique. Ces derniers sont caractérisés par une demi-vie plus longue et une bonne prédictibilité de leur effet ; leur prescription ne nécessite donc pas de surveillance biologique pour adapter le traitement, sauf cas particuliers. Leur utilisation a été progressivement validée par des essais cliniques dans la prévention et le traitement de la maladie thromboembolique veineuse puis dans les syndromes coronaires aigus. Les schémas thérapeutiques proposés ont ainsi grandement facilité la prise en charge des patients, notamment en ambulatoire. Néanmoins, l'utilisation des héparines demeure associée à une iatrogénie importante, notamment chez les insuffisants rénaux et les patients âgés, en partie liée au mésusage. En pratique, l'activité anti-Xa est le seul test permettant une mesure spécifique de la concentration plasmatique des dérivés hépariniques. Sa mesure quotidienne est indispensable chez les patients traités par héparine non fractionnée à posologie curative. Les situations de relais de traitement anticoagulant notamment en période périopératoire lorsqu'il est indiqué, la survenue d'un surdosage ou d'une récidive thrombotique chez un patient traité par héparine sont des situations désormais bien codifiées. Les patients atteints de cancer, les insuffisants rénaux, les patients très âgés, les femmes enceintes, les enfants et les patients obèses, nécessitent une surveillance particulière. L'objectif de cet article est d'apporter les éléments guidant le maniement général des héparines et ses particularités dans différents contextes ou au sein de populations spécifiques.