La toxicité hépatique du paracétamol présente un large spectre, de la simple élévation transitoire des transaminases, asymptomatique dans la très grande majorité des cas, à l'insuffisance hépatique aiguë (IHA) grave, beaucoup plus rare mais pouvant conduire au décès en quelques jours dans un contexte de défaillance multiviscérale. La large utilisation sans ordonnance de ce traitement à visée antalgique et antipyrétique en a fait la première cause d'IHA dans les pays occidentaux, soit par intoxication volontaire, soit par intoxication accidentelle. L'IHA sévère liée au paracétamol est une atteinte aiguë et grave des fonctions hépatiques par toxicité directe du paracétamol sur les cellules hépatiques. L'évolution classique est marquée par une élévation majeure des transaminases associée à une baisse profonde des facteurs de coagulation. Dans la majorité des cas, l'IHA se corrige spontanément du fait de la régénération hépatocytaire et seule une minorité de malades développe une défaillance multiviscérale avec un état de choc vasoplégique réfractaire et/ou une encéphalopathie suivie d'un œdème cérébral engageant le pronostic vital à court terme. La prise en charge nécessite l'administration précoce de N-acétylcystéine, la recherche de signes de gravité, devant faire orienter les patients vers un service de réanimation spécialisée disposant d'une équipe de transplantation hépatique. Les techniques de suppléance artificielle du foie comme la dialyse à l'albumine ou le foie bioartificiel ont montré des signes encourageants sans être associées à un bénéfice clair en termes de mortalité ou d'accès à la transplantation. Pour les formes les plus graves, la transplantation hépatique en urgence reste l'option de référence permettant une récupération rapide des fonctions hépatiques avec de bons résultats. Toutefois, un traitement immunosuppresseur à vie est indispensable après la transplantation. La transplantation hépatique auxiliaire, consistant à transplanter un greffon entier ou partiel tout en laissant en place une partie du foie natif, offre la possibilité d'une régénération retardée du foie natif et l'arrêt des immunosuppresseurs en quelques mois. Il s'agit d'une technique attractive qui, dans des centres expérimentés, apporte des résultats comparables à ceux de la transplantation orthotopique totale.