Case report : contexte sanitaire Covid-19, un risque supplémentaire d’erreur médicamenteuse ? - 03/03/22
Case report: Covid-19 health context, an additional risk of medication error?
, C. Lo Presti, E. Bambina, V. Aghazarian, S. Honoré
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Résumé |
Introduction |
Une erreur médicamenteuse est survenue dans un service hospitalier récemment réorganisé suite au contexte sanitaire de l’épidémie Covid-19.
Case report |
Cas d’un patient ayant reçu un traitement ne lui étant pas destiné, sans conséquence clinique. L’objectif de notre étude est d’identifier et d’analyser à posteriori les causes de cet évènement indésirable.
Matériel et méthodes |
L’erreur a été déclarée en interne et une analyse systémique a posteriori par la méthode REMED a été réalisée.
Résultats |
L’analyse de l’erreur médicamenteuse a mis en évidence plusieurs facteurs contributifs dont le réagencement récent du service suite au contexte sanitaire.
Discussion |
L’erreur médicamenteuse peut être due à l’organisation systémique du processus de prise en charge médicamenteuse du patient : facteurs liés au patient, à l’organisation et au management, aux pratiques et aux procédures opérationnelles ainsi qu’au professionnel de santé.
Conclusion |
Parmi les actions d’amélioration une révision de la localisation de la pharmacie au sein du service, un transport des patients à mobilité réduite jusqu’à celle-ci pour l’administration des traitements et un rappel aux infirmiers diplômés d’état de dé blistériser au moment de l’administration ont été proposés.
Il testo completo di questo articolo è disponibile in PDF.Summary |
Introduction |
A medication error occurred in a recently reorganized hospital department as a result of the Covid-19 outbreak.
Case report |
Case of a patient who received a treatment not intended for him, with no clinical consequence. The objective of our study is to identify and analyse the causes of this adverse event.
Methods |
The error was reported internally and a post systemic analysis using the REMED method was performed.
Results |
The analysis of the medication error revealed several contributing factors, including the recent reorganization of the service following the health context.
Discussion |
Medication error may be due to the systemic organization of the patient's medication management process: factors related to the patient, organization and management, operational practices and procedures, and the healthcare professional.
Conclusion |
Among the improvement actions a review of the location of the pharmacy within the department, a transport of patients with reduced mobility to it for the administration of treatments and a reminder to registered nurses to deblister pharmaceuticals at the time of administration were proposed.
Il testo completo di questo articolo è disponibile in PDF.Mots clés : Administration médicamenteuse, Analyse a posteriori, Erreur médicamenteuse, Patient
Keywords : Drug delivery, Post-analysis, Medication error, Patient
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Vol 57 - N° 1
P. 35-37 - marzo 2022 Ritorno al numero
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