L’objectif de ce travail est de décrire l’intérêt du développement d’une simulation d’évaluation et d’amélioration des pratiques par la réalisation d’une semaine de l’horreur dans une unité de préparation des cytotoxiques.

La simulation a été divisée en cinq jours correspondant chacun à une étape du circuit des cytotoxiques. Cinq erreurs par jour ont été produites et présentées à l’équipe dans un local dédié. Une fiche d’observation permettait de recueillir les erreurs identifiées par chacun. Un questionnaire de satisfaction a été distribué et un débriefing collectif a eu lieu à distance.

Le nombre moyen d’erreurs identifiées par jour était de 3,8. Les erreurs les moins relevées étaient l’inversion de taille et poids du patient, la surcharge du panier de stérilisation, le non-respect des règles d’habillage en zone contrôlée, l’absence du disque de suivi des températures et l’absence de sac opaque pour une chimiothérapie photosensible. Le niveau de difficulté ressenti était de 3,33/5 et l’organisation a donné satisfaction à l’ensemble des participants.

La semaine de l’horreur a atteint ses objectifs en sensibilisant les professionnels aux risques du circuit des chimiothérapies. Les erreurs les moins trouvées permettent de développer des axes de formations continues prioritaires pour notre unité.

The objective of this work is to describe the interest of developing a simulation for the evaluation and improvement of practices through the realization of a horror week in a cytotoxic preparation unit.

The simulation was divided into five days, each corresponding to a step in the cytotoxic circuit. Five errors per day were produced and presented to the team in a dedicated room. An observation form was used to collect the errors identified by each person. A satisfaction questionnaire was distributed and a collective debriefing took place remotely.

The average number of errors identified per day was 3.8. The least common errors were reversal of patient height and weight, overloading of the sterilization basket, failure to follow dressing rules in the controlled area, absence of the temperature-monitoring disk, and absence of an opaque bag for photosensitive chemotherapy. The perceived level of difficulty was 3.33/5 and the organization was satisfactory to all participants.

Horror Week achieved its objectives by raising awareness among professionals of the risks of the chemotherapy circuit. The errors that were found to be the least significant allowed us to develop priority areas for ongoing training for our unit.