Les établissements de santé (ES) doivent sécuriser l’utilisation des médicaments à risque de never events (MARNE). L’objectif de l’étude était de recueillir le retour d’expérience des professionnels de santé amenés à prescrire ou administrer des MARNE via le logiciel d’aide à la prescription (LAP) afin d’identifier les difficultés rencontrées lors de l’utilisation du LAP et déterminer des moyens de prévention d’évènements indésirables graves chez les patients.

Trois questionnaires portant sur les erreurs médicamenteuses liées à l’informatisation (EMI) des prescriptions des MARNE ont été diffusés aux prescripteurs, infirmiers (IDE) et sage femmes (SF) de notre établissement de santé (ES) et aux pharmaciens impliqués dans le paramétrage du LAP de plusieurs ES en France. Des améliorations ont été faites suite à notre étude.

Les MARNE étaient connus de manière limitée (28 % des médecins et 23 % des IDE/SF). Selon les médecins le potassium injectable et les pompes à insuline étaient les plus à risque d’EMI, alors que les IDE/SF et les pharmaciens retenaient les AVK, pousse-seringues (morphine, midazolam) et pompes (morphine). Le partage d’expérience des pharmaciens a permis de lister et de mettre en œuvre des mesures prises par différents ES pour sécuriser la prise en charge médicamenteuse.

À l’avenir, à l’issue de l’adaptation du paramétrage de notre LAP et de la mise en place des actions d’amélioration, une nouvelle évaluation pourra être envisagée auprès des prescripteurs et IDE/SF afin d’estimer le gain de sécurisation de la prescription des MARNE dans notre ES.

Health care institutions must ensure the safe use of never events medicines (NEM). The aim of the study was to gather feedback from healthcare professionals who prescribe or administer NEM via the computerized physician order entry (CPOE) in order to identify the difficulties encountered when using the CPOE and to determine ways of preventing serious adverse events in patients.

Three questionnaires on medication errors related to the computerisation of NEM were distributed to prescribers, nurses and midwives in our health care institution and to pharmacists involved in the settings of the CPOE in several health care institutions in France. Improvements were made following our study.

The NEM were known to a limited extent (28% of the doctors and 23% of the nurses and midwives). According to the doctors, injectable potassium and insulin pumps were the most likely to cause an error, whereas the nurses and midwives and pharmacists identified vitamin K antagonist, syringe pumps (morphine, midazolam) and pumps (morphine). The sharing of pharmacists’ experiences made it possible to list and implement measures taken by different hospitals to ensure the safety of medication management.

In the future, once the configuration of our CPOE has been adapted and the improvement actions have been implemented, a new evaluation could be envisaged with prescribers and nurses to estimate the gain in securing the prescription of NEM in our hospital.