La transplantation rénale à partir d'un donneur vivant représente, lorsqu'elle est possible, une solution de choix pour les patients en insuffisance rénale avancée. Cependant, la présence d'une incompatibilité de groupe sanguin entre le potentiel donneur et son receveur est une situation fréquente. La transplantation rénale ABO-incompatible a été rendue possible par le développement de protocoles de désensibilisation prétransplantation visant à réduire le titre des anticorps antigroupe sanguin (isoagglutinines) au moment de, et après, la transplantation. Cette désensibilisation repose sur l'utilisation d'anticorps anti-CD20 (rituximab), couplée à des séances d'aphérèse dans les jours précédant la transplantation, ainsi que sur l'initiation quelques jours avant, et le maintien après transplantation d'une immunosuppression au long cours. Dans les 2 à 3 premières semaines de transplantation, le risque d'un rejet lié aux anticorps antigroupe sanguin est présent (concerne près de 10 % des patients greffés ABO-incompatibles). Au-delà de cette période à risque (dite période critique), on parle d'un phénomène d'accommodation dans lequel le rejet est exceptionnel, malgré la présence d'anticorps circulants détectables et des stigmates d'activation locale du complément visualisés sur le marquage positif C4d sur la biopsie du greffon. Les résultats à long terme des transplantations ABO-incompatibles sont actuellement très proches des transplantations ABO-compatibles, moyennant le recours à ces protocoles de désensibilisation. On peut toutefois souligner un taux de greffon fonctionnel à 1 an discrètement inférieur au taux observé en transplantation à partir de donneur vivant ABO-compatible. Cela s'explique en grande partie par un surrisque de décès avec un greffon fonctionnel, de complications infectieuses dans la première année, du fait du protocole de désensibilisation, ainsi que par un taux de rejet supérieur dans les transplantations ABO-incompatibles. Des travaux sont toujours en cours, afin d'individualiser au mieux le protocole de désensibilisation, ainsi que pour prévenir et traiter les rejets survenant dans ce type de transplantation.