L'atteinte rénale concerne de 10 à 40 % des patients atteints de lupus systémique. Elle revêt des formes différentes, de gravité variable. Les plus sévères constituent un risque vital et rénal lorsqu'elles sont insuffisamment traitées. Le diagnostic précis indispensable est histologique et une biopsie rénale doit être réalisée dès qu'existe une protéinurie (dès 0,5 g/24 h). Dans près de la moitié des cas, elle identifie une forme sévère - une glomérulonéphrite lupique active de classe III A ou IV A - dont le traitement d'induction doit permettre la rémission. Le traitement d'entretien qui y fait suite doit prévenir ses rechutes. Cette stratégie a pour but de préserver la fonction rénale et le pronostic vital, d'offrir une vie la plus normale possible avec le moins d'effets indésirables possible. Il existe deux schémas d'induction standards : l'association cyclophosphamide et corticoïdes à fortes doses, et l'association mycophénolate mofétil et corticoïdes à fortes doses. Ils sont relayés en entretien par le mycophénolate mofétil ou l'azathioprine, dont la durée minimale doit être de 2 ans. Comme pour toute forme de lupus, l'hydroxychloroquine est un nécessaire complément, y compris dans ce contexte thérapeutique. Des stratégies proposant l'addition d'un immunosuppresseur ciblant les lymphocytes B ou T (bélimumab, anti-CD20, inhibiteurs de la calcineurine) sont proposées ou en cours d'évaluation pour augmenter la probabilité de succès. Les glomérulonéphrites extramembraneuses (classes V pures, plus rares) responsables de syndromes néphrotiques font l'objet de traitements d'induction similaires, sans traitement d'entretien. Pour les patientes en rémission, les grossesses sont possibles, mais doivent être encadrées par une adaptation thérapeutique, une préparation et un suivi multidisciplinaire étroit. Si elle devait survenir, la prise en charge de l'insuffisance rénale terminale est peu spécifique, et la transplantation rénale doit être une priorité lorsqu'elle est possible.