La gravité d'un accès hypertensif aigu tient davantage à la présence de signes de souffrance viscérale qu'aux valeurs absolues de pression artérielle atteintes. Ainsi les poussées hypertensives sans retentissement clinique sont distinguées des urgences hypertensives où la présence de signes de souffrance viscérale doit faire entreprendre rapidement un traitement antihypertenseur. Les principales urgences hypertensives sont représentées par la dissection aortique, l'encéphalopathie hypertensive, l'ischémie coronaire aiguë, l'oedème aigu pulmonaire, l'éclampsie et l'insuffisance rénale aiguë. L'hypertension artérielle maligne est une urgence hypertensive particulièrement grave en raison des risques de cécité et d'insuffisance rénale irréversibles. Les crises catécholaminergiques et les accès hypertensifs postopératoires relèvent parfois d'un traitement urgent. La prise en charge thérapeutique des urgences hypertensives nécessite un traitement antihypertenseur intraveineux et un monitorage hémodynamique, qui sont au mieux entrepris en unité de soins intensifs. En dehors de la dissection aortique, la pression artérielle ne doit pas être abaissée de plus de 20 % en quelques heures. En effet, en particulier chez des malades dont les mécanismes d'autorégulation se sont précédemment adaptés à une hypertension chronique ou chez les sujets âgés, la réduction tensionnelle trop brutale risque d'induire des accidents ischémiques graves. Pour des raisons similaires, les accès hypertensifs accompagnant un accident vasculaire cérébral, même hémorragique, ne relèvent que rarement d'un traitement antihypertenseur. Les médicaments antihypertenseurs de l'urgence sont représentés surtout par les formes injectables de nicardipine, d'urapidil et de labétalol.