La gravità di un accesso ipertensivo acuto deriva più dalla presenza di segni di sofferenza viscerale che dai valori assoluti di pressione arteriosa raggiunti. Così, le crisi ipertensive senza alcuna ripercussione clinica sono distinte dalle urgenze ipertensive, dove la presenza di segni di sofferenza viscerale deve far intraprendere rapidamente un trattamento antipertensivo. Le principali urgenze ipertensive sono rappresentate dalla dissecazione aortica, dall'encefalopatia ipertensiva, dall'ischemia coronarica acuta, dall'edema polmonare acuto, dall'eclampsia e dall'insufficienza renale acuta. L'ipertensione arteriosa maligna è un'urgenza ipertensiva particolarmente grave a causa dei rischi di cecità e di insufficienza renale irreversibile. Le crisi catecolaminergiche e gli accessi ipertensivi postoperatori traggono talora beneficio da un trattamento urgente. La gestione terapeutica delle emergenze ipertensive richiede un trattamento antipertensivo per via endovenosa e un monitoraggio emodinamico, che sono intrapresi al meglio in un'unità di terapia intensiva. Al di fuori della dissecazione aortica, la pressione arteriosa non deve essere abbassata in misura maggiore del 20% in poche ore. In effetti, in particolare nei pazienti i cui meccanismi di autoregolazione si sono precedentemente adattati a un'ipertensione cronica o nei soggetti anziani, la riduzione pressoria troppo brutale rischia di provocare accidenti ischemici gravi. Per ragioni analoghe, gli accessi ipertensivi che accompagnano un accidente vascolare cerebrale, anche emorragico, traggono solo raramente beneficio da un trattamento antipertensivo. I farmaci antipertensivi d'urgenza sono rappresentati soprattutto dalle forme iniettabili di nicardipina, di urapidil e di labetalolo.