Lors de la mise en place d’une prothèse totale (PTG) sur un genu valgum, l’équilibrage ligamentaire peut être difficile à obtenir, conduisant certains auteurs à proposer de manière systématique l’implantation de PTG contraintes. Il est possible de moduler le niveau de contrainte, en réservant les contraintes élevées aux cas où il n’est pas possible d’obtenir un équilibrage satisfaisant : moins de 5° de laxité frontale résiduelle en extension dans chaque compartiment, pas de déséquilibre entre les laxités en flexion et en extension.

Il est possible d’établir des critères préopératoires prédictifs d’utilisation d’une prothèse contrainte.

Une série consécutive de 93 PTG implantées pour une déformation en valgus de plus de 5° a été analysée rétrospectivement. En préopératoire, sur le pangonogramme de face en charge, l’angle HKA était en moyenne de 195° (186 à 226°), 36 genoux ayant plus de 15° de valgus et 19 genoux ayant plus de 20° de valgus. La laxité était appréciée sur des radiographies en stress au moyen d’un appareil Telos™ à 100N. Cinquante-deux genoux avaient une laxité frontale préopératoire de plus de 10°. Quatorze genoux avaient plus de 5° de laxité de la convexité, 21 genoux avaient plus de 10° de laxité de la concavité. L’analyse statistique comportait des analyses univariées, identifiant des facteurs ayant conduit à une contrainte élevée, dont l’indépendance a été testée par une analyse multivariée. Une analyse de régression logistique a permis de classer ces facteurs au moyen des odds-ratio.

Une prothèse à contrainte élevée (de type CCK) a dû être utilisée pour 26 des 93 implantations, les autres PTG étant postérostabilisées [PS]). Statistiquement, les facteurs préopératoires ayant conduit à choisir une prothèse contrainte étaient : la sévérité du valgus selon l’angle HKA (PS=193°, CCK=198°), une pente tibiale postérieure importante (PS=4,8°, CCK=6,5°), une faible hauteur patellaire (indice de Blackburne PS=0,89, CCK=0,77), la sévérité de la laxité en valgus (PS=2,3°, CCK=4,3°). Parmi tous ces facteurs, le seul indépendant était la laxité en valgus (laxité de la convexité) (p=0,0008). L’étude des odds-ratio montrait une probabilité deux fois plus grande de mettre en place une prothèse à contrainte élevée pour chaque augmentation de 1° de laxité en valgus.

Cette étude démontre que ce n’est pas la sévérité du valgus qui expose le plus à l’utilisation d’une prothèse contrainte mais l’existence d’une laxité de la convexité. D’autres facteurs, comme une patella basse ou une pente tibiale postérieure élevée, lorsqu’ils sont associés potentialisent cet effet et doivent sensibiliser le chirurgien sur les difficultés d’équilibrage.

Type d’étude : rétrospective. Niveau 4.