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Riassunto

Acte opératoire fréquent, la néphrectomie est souvent aussi un acte facile lorsque le rein n'est pas engainé de périnéphrite et que le pédicule, de dissection aisée, se laisse fort simplement lier. Dans ce cas, il n'est guère besoin de technique détaillée à savante progression ; le but - la néphrectomie - est facilement atteint... et sans grand risque.

Mais l'expérience montre que telle n'est pas toujours la règle. Un abord complexe, une masse volumineuse, des connexions de voisinage (viscérales ou vasculaires) étroites et dangereuses peuvent rendre la néphrectomie délicate, périlleuse, parfois acrobatique. Ces difficultés sont multiples. Pas toujours prévisibles, elles sont parfois inattendues et brutales, non superposables d'un cas à l'autre et l'opérateur peut se trouver confronté à des problèmes variés, immédiats, angoissants.

Le but de cet exposé est de tenter de classer ces embûches pour mieux y remédier ; non en donnant « la » bonne technique mais le ou les procédés de rechange qui permettront peut-être de terminer une néphrectomie mieux qu'elle n'était engagée. La néphrectomie difficile est en effet une stratégie permanente. Les plans les mieux préparés ne sont pas forcément les meilleurs et, comme en art militaire, l'exemple de la guerre précédente n'est pas toujours à suivre.

Certes, la notion de difficulté chirurgicale est par essence très personnelle. Ecrire sur un tel sujet présente un inconvénient : c'est un peu exposer une expérience qui, comme toute expérience, est obligatoirement limitée, mais aussi un avantage : donner un tour plus pratique à des éléments purement techniques.

Il faut d'emblée, dans les néphrectomies difficiles, séparer deux chapitres : la néphrectomie pour cancer et les autres néphrectomies difficiles dont la plus fréquente est la néphrectomie pour pyonéphrose.

En effet, les obstacles, les risques, les mécomptes ne sont pas exactement superposables et chacun de ce deux chapitres comporte suffisamment de particularités pour être traité isolément.

Au terme de ces deux principaux chapitres, nous envisageons toute une série de cas particuliers qui, du fait de localisations inhabituelles du rein, d'accidents chirurgicaux, d'affections pathologiques posent des problèmes spéciaux ayant leur ou leurs solutions propres.

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