La douleur est un phénomène multidimensionnel et complexe, influencé par de nombreux facteurs psychologiques, relationnels et sociaux. Elle suscite chez chacun d’entre nous des représentations et des interprétations différentes. Cependant, la prise en charge de la douleur chez les patients psychotiques reste difficile. Les observations cliniques ont rapporté un comportement atypique des patients schizophrènes face à la douleur. Par exemple, des cas de schizophrènes souffrant d’une péritonite, de brûlure sévère ou de fracture et n’exprimant qu’une douleur mineure ont été décrits [J Nerv Ment Dis 190 (2002) 481–483]. Actuellement, deux hypothèses prédominent dans la littérature : (i) les patients schizophrènes seraient moins sensibles aux stimuli douloureux [J Nerv Ment Dis 190 (2002) 481–483] ; (ii) les seuils de sensibilité seraient identiques, mais les schizophrènes présenteraient une absence d’expression de la douleur [Bonnot O, Tordjman S. Étude de la réactivité à la douleur dans la schizophrénie à début précoce et l’autisme. Poster P35 au 1^er Congrès de L’Encéphale. Paris; 2003]. Nous exposerons ainsi les principaux travaux étayant ces deux hypothèses ; cependant, de nombreux biais méthodologiques limitent la portée des études sur la douleur chez le schizophrène. Les résultats ne sont pas homogènes du fait : d’un recrutement des patients schizophrènes sans assurance du diagnostic, de la faible taille et hétérogénéité des échantillons, de la non-représentativité du groupe témoin par rapport à la population générale, de la limite des méthodes employées pour évaluer la douleur et de la complexité du matériel de mesure de la douleur pouvant entraîner une mauvaise compréhension de la tâche chez le patient. En effet, les études ne montrent pas si l’insensibilité varie en fonction des stimuli et si cette insensibilité est spécifique aux schizophrènes. Les données de la littérature ne permettent donc pas d’aboutir à un consensus : certains résultats montrent que le schizophrène aurait un seuil de sensibilité à la douleur plus bas que le sujet sain ; d’autres, au contraire, que leur seuil est identique et que l’absence d’expression de la douleur serait due à la pathologie en elle-même (douleur non exprimée, voire le déni de celle-ci). Face aux données controversées des différentes recherches, une meilleure connaissance du phénomène douloureux chez le schizophrène aurait des répercussions sur la prise en charge médicale des troubles somatiques et les comportements d’automutilations.

The International Association for the Study of Pain (IAPS), in 1986, defined pain as “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage”. Thus, the few studies on this phenomenon conducted on schizophrenic patients did not result in a firm consensus; certain studies showed that such patients seemed to have a higher threshold against pain (hypoalgesia) than healthy subjects, whilst other studies showed that the threshold is the same, but the absence of expressing the pain would be due to the pathology itself (non-expression of the pain, denial). Insensitivity to pain would be the consequence of a complex reaction between a biological sensorial abnormality and the psychopathology of schizophrenia itself (including the affective processes). Hence, various hypotheses referring to biological, psychological and sociological mechanisms have been proposed.

Various other hypotheses based on biological factors have been suggested. One of the interesting biologically-based hypotheses postulates that the insensitivity is due to a dysregulation of N-methyl-d-aspartate (NMDA). The biological factors are still not fully explored and would only explain in part the phenomenon of the apparent insensitivity to pain of individuals with schizophrenia.

The thresholds of pain and a higher level of tolerance could be explained by an indifference to external stimuli and by inappropriate mental functions for these tests. The deficit is situated, therefore, both in the sensory discrimination of the stimulus (biological function) but also in the interpretation (cognitive and emotional functions). These different hypotheses (biological and psychological) might explain the insensitivity to pain of schizophrenic patients.

Schizophrenic patients have a sensitivity to pain which is identical to that of healthy subjects. The apparent analgesia would be the result of a denial “attitude”, a different manner of expressing pain in relation with the non-verbal communication difficulties, and not an alteration in the brain functions nor a biological anomaly. Diverse methodological biases arise from the studies of pain in patients with schizophrenia.