Results from the ONTARGET trial remind us that acute haemodynamically mediated renal dysfunction, triggered by low arterial pressure or volume depletion, can occur in high-risk cardiovascular patients (who usually have some degree of diseased intrarenal vessels) treated with renin–angiotensin system (RAS) blockers (especially in combination). However, nephroprotection could not be properly assessed in the trial, as the population was at low renal risk. Although albuminuria remains a useful marker in many patients, it can neither predict acute renal dysfunction nor replace end-stage renal disease (ESRD) as the endpoint in clinical trials. Recent trials using surrogate endpoints suggest that some RAS blockers (ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, the renin inhibitor aliskiren) may be more nephroprotective than others, but proving this requires comparing them (alone or in combination) in populations with identified renal disease (mainly diabetic nephropathy) and the use of hard endpoints. RAS-blocker dosages are critical: as some patients need much larger doses to decrease proteinuria than do others, the efficacy of a high-dose RAS blocker needs to be assessed in patients with persistent proteinuria. In patients with massive proteinuria despite maximum RAS-blocker dosages, combination RAS blockade should be considered by nephrologists, but will require close monitoring of renal function; also, the treatment needs to be withdrawn (at least temporarily) as soon as volume depletion or excessively low arterial pressure arises. In recent trials, lowering blood pressure towards values recommended by the current guidelines (130/80mmHg) has reduced microvascular (lower levels of urinary albumin excretion) and macrovascular events in diabetic patients.

Les résultats de l’essai ONTARGET nous rappellent que l’insuffisance rénale aiguë sous IEC et/ou ARA2 survient volontiers chez les patients à haut risque cardiovasculaire (ayant souvent une néphroangiosclérose) en hypoperfusion rénale par hypovolémie ou hypotension. Cet essai n’a pas permis de tester véritablement la néphroprotection des bloqueurs du système rénine-angiotensine (SRA), car le risque rénal des patients inclus était faible. L’albuminurie est un marqueur de risque chez de nombreux patients, mais est inutile pour prédire l’insuffisance rénale aiguë et ne remplace par les évènements durs (IRC terminale) dans les essais thérapeutiques. Des résultats d’essais thérapeutiques, fondés surtout sur des critères de substitution, suggèrent que certains bloqueurs du SRA (IEC, ARA2, inhibiteur de la rénine [aliskiren]) peuvent apporter une néphroprotection plus efficace que d’autres ; cependant, la preuve ne pourra être apportée que par l’utilisation de critères durs (dialyse chronique) chez des patients atteints d’une maladie rénale identifiée (néphropathie diabétique). La dose d’IEC ou d’ARA2 utilisée est un point critique : certains patients nécessitent une dose plus élevée que d’autres pour réduire la protéinurie : cela doit être testé pour chaque patient. L’association de bloqueurs du SRA doit être décidée par un néphrologue et restreinte aux patients qui présentent une protéinurie massive réfractaire aux hautes doses d’un bloqueur du SRA : le suivi étroit de la fonction rénale est indispensable, et ce traitement doit être arrêté (éventuellement temporairement) en cas d’hypovolémie (déplétion sodée ou pression artérielle trop basse). La baisse de la pression artérielle a permis la réduction de certains évènements microvasculaires (moins de microalbuminurie essentiellement) et macrovasculaires dans des essais thérapeutiques récents chez des patients diabétiques, renforçant ainsi les recommandations actuelles (pression artérielle <130/80mmHg).