La néphroangiosclérose est la néphropathie résultant d'une hypertension ancienne et qui n'est souvent pas ou mal traitée. Elle se traduit par une insuffisance rénale lentement progressive, qui peut évoluer vers le stade terminal. Elle est réputée responsable de plus de 20 % des mises en dialyse aux États-Unis. En réalité, si cette situation semble relativement fréquente dans la population afro-américaine, elle est très rare dans les autres populations. L'hypertension induit des lésions vasculaires, glomérulaires puis interstitielles, d'autant plus que la transmission de la pression systémique aux glomérules est mal amortie par une autorégulation défectueuse. Le diagnostic de néphroangiosclérose est souvent porté en large excès, en l'absence d'histologie rénale, et sans que la précession de l'hypertension sur l'insuffisance rénale soit établie. Le concept même de cette filiation simple est de plus en plus remis en cause. L'hypothèse alternative est que l'anomalie primitive est rénale, éventuellement congénitale, et que c'est elle qui engendre l'hypertension. Pression artérielle et lésions rénales évolueraient alors dans une boucle d'autoaggravation. Quoi qu'il en soit, la normalisation de la pression artérielle est la seule mesure préventive et thérapeutique qui permet de rompre ce cercle vicieux. Certains antihypertenseurs, en particulier ceux inhibant le système rénine-angiotensine, agissent directement sur l'hémodynamique intrarénale, et semblent doués d'un pouvoir néphroprotecteur, allant au-delà de la seule baisse des chiffres de pression.