L'insuffisance mitrale est une pathologie fréquente dans nos pays occidentaux. On distingue les fuites organiques, conséquences d'une lésion organique des feuillets mitraux, des fuites fonctionnelles conséquences du remodelage ventriculaire gauche survenant sur cardiopathie ischémique ou dilatée. Avec la disparition du rhumatisme articulaire aigu dans nos pays occidentaux, l'insuffisance mitrale dite dégénérative (par prolapsus valvulaire) est devenue la première étiologie de fuite organique. La prise en charge des patients présentant une fuite mitrale repose sur une évaluation soigneuse clinique (existence de symptômes, rythme) et échographique (degré et mécanisme de la fuite ainsi que son retentissement ventriculaire et auriculaire gauche, et la pression artérielle pulmonaire systolique). Il n'existe aucun traitement médical spécifique. En cas de fuite organique importante (surface d'orifice régurgitant supérieur ou égal à 40 mm² et/ou volume régurgitant supérieur ou égal à 60 ml), symptomatique, associée à une dysfonction (fraction d'éjection inférieure ou égale à 60 %) ou une dilatation ventriculaire gauche (diamètre télésystolique supérieur à 40 ou 45 mm), une fibrillation auriculaire même paroxystique ou une élévation de la pression artérielle pulmonaire systolique supérieure à 50 mmHg, la chirurgie doit être systématiquement considérée. Chez les patients asymptomatiques sans retentissement ventriculaire gauche significatif, l'indication chirurgicale est plus discutée. La chirurgie peut être proposée en cas de haute probabilité de réparation dans un centre expert faisant état d'une mortalité opératoire inférieure ou égale à 1 %. Les patients non opérés doivent être régulièrement suivis et informés des signes devant amener une consultation rapide. La chirurgie conservatrice ou réparatrice est le traitement de choix et sa durabilité est maintenant bien établie. Elle est associée à une meilleure fonction ventriculaire gauche postopératoire et à un meilleur pronostic à distance que la chirurgie de remplacement prothétique. Une fuite mitrale fonctionnelle est fréquemment observée dans la cardiopathie ischémique ou dilatée, et constitue un facteur pronostique indépendant de surmortalité et de survenue d'insuffisance cardiaque. Un volume régurgitant supérieur ou égal à 30 ml ou un orifice régurgitant supérieur ou égal à 20 mm² définissent une fuite fonctionnelle importante. Une fuite importante peut être corrigée (annuloplastie sous-dimensionnée) dans le même temps opératoire qu'un pontage. La correction des fuites importantes sans geste coronaire associé doit être discutée au cas par cas.