L'insuffisance rénale chronique (IRC) se complique de troubles de l'hémostase qui font coexister une tendance hémorragique et un état prothrombotique. Les complications hémorragiques sont les plus fréquentes : hémorragies intestinales, hématomes sous-duraux et rétropéritonéaux, fréquence d'ecchymoses accrue. Le test le mieux corrélé au risque hémorragique est le temps de saignement. La physiopathologie des saignements implique l'anémie, une hypoagrégabilité plaquettaire, des anomalies du facteur Willebrand, une augmentation de la production vasculaire de prostacycline et chez certains sujets une augmentation de la fibrinolyse. La tendance hémorragique peut être améliorée par la correction de l'anémie par transfusion ou par érythropoïétine, par la desmopressine, l'acide tranexamique ou les oestrogènes. Les manifestations thrombotiques sont plus rares. Elles touchent principalement les accès vasculaires pour hémodialyse et sont dues à une sténose dans 90 % des cas. Il existe chez certains malades une activation de la coagulation, une diminution des taux d'inhibiteurs de la coagulation, des antiphospholipides ou une hyperagrégabilité plaquettaire. Le traitement des thromboses, pour ces patients chez qui le risque hémorragique prédomine, repose sur l'héparine non fractionnée et les anticoagulants oraux. Les héparines de bas poids moléculaire ne sont pas recommandées car leur demi-vie est augmentée au cours de l'insuffisance rénale.