The operating room (OR) is a high-risk complex setting, where patient safety relies on the coordinated efforts of multiple team members. However, little attention has been paid to evaluating the strategies employed by OR practitioners to prevent and correct incidents that inevitably occur during surgery. Therefore, we were prompted to investigate human factor (HF) engineering methods that have been used in an innovative way in order to systematically observe and analyze the management of incidents in the neurosurgical OR of a French university hospital. A technical case report illustrates our approach that associates the following procedures: the recording of OR team member activities and behaviour by video cameras and direct observation of a HF researcher, with the description and the explicit demonstration of safety related procedures in self- and cross-confrontation interviews of OR team members. This technical report emphasizes complementary aspects of clinical performance related to safety skills. Moreover, individual and team performances rely on complementary abilities that associate practical knowledge, skills, and attitudes, which are engaged at various degrees to prevent and manage incidents. This report also enlightens new quality-improvement opportunities as well as further objectives for future studies.

Le bloc opératoire est un environnement complexe, où la sécurité du patient repose sur les efforts coordonnés de tous les membres de l’équipe chirurgicale. Néanmoins, les stratégies déployées par ces professionnels pour prévenir et corriger les incidents, qui surviennent inévitablement, ont jusqu’à présent été peu étudiées. Nous décrivons une méthode ergonomique originale, utilisée pour observer et analyser la gestion des « erreurs » au bloc de neurochirurgie. Nous avons choisi, pour exemple illustratif, le cas d’une patiente de 70 ans, opérée d’une tumeur cérébrale. L’activité et les comportements des membres de l’équipe chirurgicale ont été observés par un chercheur en ergonomie, et enregistrés par des caméras vidéo HD. Les erreurs commises ont été recensées et catégorisées : 66 % étaient purement liées à la performance clinique ; 33 % impliquaient (au moins partiellement) la communication ou la gestion organisationnelle. Les actions associées à la sécurité du patient ont, par suite, été explicitées et analysées au cours d’entretiens personnalisés, au cours desquels les professionnels du bloc ont fait 86 références aux procédures en cours et à la check-list. Ils se sont appuyés sur des compétences complémentaires pour gérer les erreurs : les connaissances pratiques (citées 25 fois), les compétences techniques (citées 21 fois), le savoir être (cité 8 fois). Nous avons détaillé une méthode innovante d’analyse des erreurs au bloc opératoire ; les diverses compétences mises en œuvre dans la gestion de ces erreurs ont été explicitées