Le cefalee acute sono un motivo di ricorso frequente al Pronto Soccorso. Per la maggior parte, anche se invalidanti, sono cefalee primarie, benigne, ma alcune possono essere secondarie a delle patologie gravi, come un'emorragia meningea o un'encefalite virale. Dopo l'inizio di un trattamento analgesico adeguato, l'urgentista deve, in un primo tempo, ricercare una red flag (cefalea a colpo di tuono, cefalea nuova o inconsueta, cefalea febbrile senza focolaio infettivo conclamato, cefalea provocata dalle variazioni di posizione, dallo sforzo, dal coito o dalla manovra di Valsalva, cefalee che svegliano il paziente, sindrome meningea, sintomi neurologici (focali o meno) recenti, prima cefalea dopo i 50 anni, precedenti particolari (immunodepressione, gravidanza, post-partum, cancro, anticoagulanti, manipolazioni cervicali o trauma cranico a distanza), sensibilità temporale o dolori reumatici dei cingoli o claudicatio della mandibola) e svolgere un esame neurologico accurato. La presenza di una red flag o di un segno neurologico richiede una TC cerebrale senza contrasto e alcuni esami biologici secondo l'orientamento diagnostico, eventualmente completati da una puntura lombare. In assenza di red flag e con un esame neurologico normale, la prosecuzione dell'interrogatorio permette di caratterizzare le cefalee applicando loro i criteri della seconda classificazione internazionale delle cefalee. Quando viene posta la diagnosi di cefalea primaria, il paziente è indirizzato in consulenza a un neurologo. Per le cefalee secondarie, il trattamento e l'orientamento dipendono dalla diagnosi: nimodipina e neurochirurgia in caso di emorragia meningea, terapia trombolitica endovenosa e unità neurovascolare in caso di accidente vascolare cerebrale ischemico, corticosteroidi endovenosi e reumatologia in caso di malattia di Horton, ceftriaxone in iniezione endovenosa e medicina interna in caso di meningite, antipertensivi endovenosi e cardiologia in caso di encefalopatia ipertensiva e così via.