Les données concernant la stratégie antibiotique dans les médiastinites sont rares. L’oxacilline est une pénicilline fréquemment utilisée en cas de staphylocoque sensible à la méthicilline. Antibiotique temps-dépendant, sa perfusion continue faciliterait l’obtention des paramètres pharmacocinétiques préconisés soit une concentration supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI) au moins 50 % du temps et des concentrations de 4-5xCMI. L’objectif de cette étude était de déterminer les concentrations plasmatiques et médiastinales à l’équilibre de l’oxacilline administrée en perfusion continue à doses élevées chez des patients hospitalisés en réanimation pour une médiastinite après chirurgie cardiaque et de comparer ces concentrations avec la sensibilité des staphylocoques retrouvés.

Tous les patients majeurs admis en réanimation après débridement chirurgical pour médiastinite avec drainage mediastinal par drains de Redon et pour lesquels une antibiothérapie par oxacilline était indiquée, étaient inclus. Une perfusion continue d’oxacilline (150–200mg/kg/24h) était délivrée après une dose de charge (50mg/kg). Les concentrations plasmatiques et médiastinales des formes libres et totales d’oxacilline étaient déterminées après un prélèvement simultané sanguin et de liquide médiastinal au niveau des collecteurs des drains 4h après la dose de charge (H4) puis à j1 (H24) et j2 (H48). Les valeurs quantitatives sont exprimées en médianes, 1^er et 3^e quartiles, les valeurs qualitatives en valeur absolue et pourcentages.

Douze patients ont été inclus, 9 étaient bactériémiques et 5 en choc septique. Huit Staphylococcus aureus et 4 staphylocoques à coagulase-négative ont été identifiés. La CMI était de 0,25 (0,24–0,41) mg/L. À l’inclusion, la créatininémie, la clairance de la créatinine (MDRD) et l’albuminémie étaient respectivement de 152 (87–183) μmol/L, 39 (32–67) mL/mn, 20 (18–25) g/L. Les concentrations plasmatiques des formes totales et libres d’oxacilline à H4, H24 et H48 étaient respectivement de 64,4 (41,4–78,5) et 20,4 (12,4–30,4), 56,9 (31,4–80,6) et 21,7 (6,5–27,3), et 57,5 (14,3–35,7) et 20 (14,3–35,7) mg/L. Les concentrations médiastinales médianes des formes totales et libres d’oxacilline à H4, H24 et H48 étaient respectivement de 2,3 (0,7–25,9) et 0,9 (<0,5–15), 29,1 (19,7–38,2) et 12,6 (5,9–19,8), et 31,6 (14,9–42,9) et 17,1 (6,7–26,7) mg/L.

La perfusion continue d’oxacilline à doses élevées permet d’atteindre les objectifs pharmacocinétiques souhaités au site d’action à H24 pour les CMI retrouvées dans notre étude. Ces objectifs ne seraient cependant atteints que partiellement pour des CMI proche des concentrations critiques (soit 2mg/L). Ces données soulignent l’importance pour le clinicien d’obtenir les CMI bactériennes et de doser les concentrations d’antibiotiques, et notamment, si possible, les formes libres au site d’action.