La neuromyélite optique de Devic (NMO) est une maladie rare inflammatoire du système nerveux central, définie par des poussées de myélite transverse et de névrite optique. Lors de la dernière décennie, la compréhension et la prise en charge de cette maladie ont progressé de manière fulgurante.

Elle est caractérisée par la présence d’auto-anticorps dirigés contre l’aquaporine 4 (anti-AQP4). Détectables dans le sérum chez 75 % des patients environ, les anti-AQP4 sont un biomarqueur diagnostique et pronostique. Leur découverte a permis l’élargissement du spectre de la NMO à des formes isolées de myélite ou de névrite optique rétrobulbaire, ainsi qu’à des formes avec atteintes encéphaliques ou du tronc cérébral. L’élargissement du spectre de la maladie a fait proposer le terme d’« aquaporinopathie auto-immune ».

Les anti-AQP4 jouent un rôle clé dans la pathophysiologie de la NMO par leur fixation sur leur cible à la surface des astrocytes. Cette fixation va entraîner l’activation du complément et le recrutement de cellules immunes effectrices, conduisant à une perte astrocytaire. À côté de cet effet « inflammatoire », l’anti-AQP4 peut également exercer une action modulatrice à l’origine d’un dysfonctionnement astrocytaire, potentiellement réversible.

Il n’y a toujours pas de gold standard concernant le protocole thérapeutique. Ceci devrait cependant être bouleversé dans les années à venir avec la mise en place d’essais cliniques randomisés en double insu. Le consensus actuel repose, en première intention, sur une immunosuppression générale (azathioprine, mycophénolate mofétil) ou sélective (rituximab). Les thérapeutiques de première et seconde intentions utilisées en routine dans la sclérose en plaques semblent inefficaces voire délétères.

Malgré l’amélioration des tests de détection des anti-AQP4, 25 % des patients restent séronégatifs pour l’anti-AQP4. Ces patients ont des caractéristiques distinctes des séropositifs. Cela soulève la question de la place de ce groupe de patients dans le nouveau spectre de la maladie, des mécanismes physiopathologiques propres à ce groupe et de la stratégie thérapeutique à leur proposer.

Neuromyelitis optica (NMO) is a rare inflammatory disorder of the central nervous system affecting mostly the optic nerve and the spinal cord. These last few years have been characterized by a dramatic improvement of NMO knowledge and care.

A unique feature of NMO is the presence of autoantibodies directed against aquaporin-4 (AQP4-Ab). Identification of this biomarker has enlarged the clinical spectrum of the disease to a broad variety of symptoms and syndromes including brain, brainstem and hypothalamus involvement. This modifies the acknowledged definition of NMO, switching from a clinical phenotype to a biological one and introducing the concept of “aquaporinopathy” or “autoimmune AQP4 channelopathy”.

AQP4-Ab plays an important role in NMO pathophysiology. In vitro and ex vivo experiments showed that AQP4-Ab can induce either direct astrocyte loss through complement activation (neuroinflammation) or astrocyte changes via internalization of AQP4 (neuromodulation). Recently, T cell involvement in NMO has been suggested.

Based on relatively small retrospective and prospective case series, several treatments appear to be likely effective in preventing attacks and stabilizing disability in NMO patients. Relapse prevention in NMO is based on early and maintenance immunosuppressive treatments. Considering the antibody-driven hypothesis, treatment should target B-cells. MS-approved therapies are not currently recommended for NMO patients, several series suggesting poor efficacy or harmful effects.

Despite recent improvement of the detection method, some patients remain seronegative for AQP4-Ab. This group expresses specific demographic and disease-related features different for AQP4-Ab positive ones. This raises the question of the place of seronegative AQP4-Ab NMO patients in the spectrum, of their intimate physiopathology and finally of the therapeutic strategy to adopt in such patients.