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Traitement chirurgical des traumatismes pénétrants du thorax - 30/07/19

[42-445-B]  - Doi : 10.1016/S1241-8226(19)83432-1 
H. de Lesquen a, , L. Gust b, F. Béranger a, I. Bouabdallah b, M. Vasse a, G. Brioude b, X.B. D'Journo b, G. Boddaert c, J.-P. Avaro a
a Service de chirurgie thoracique et vasculaire, Hôpital d'instruction des Armées Sainte-Anne, 2, boulevard Sainte-Anne, 83800 Toulon cedex 9, France 
b Service de chirurgie thoracique, maladie de l'œsophage et transplantation pulmonaire, Hôpital Nord, AP-HM, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France 
c Service de chirurgie thoracique et vasculaire, Hôpital d'instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Rare en pratique civile, la mortalité de la plaie de poitrine a connu une amélioration notable au cours du xxe siècle, expliquée par des progrès de la réanimation, de la durée de transport et de la chirurgie. La prise en charge du traumatisme thoracique pénétrant débute en préhospitalier par des gestes de sauvetage : exsufflation à l'aiguille suivie d'une pleurotomie, coniotomie, pansement à trois côtés. Elle est poursuivie en salle de déchocage par des gestes chirurgicaux élémentaires : drainage thoracique, trachéotomie chirurgicale et thoracotomie de ressuscitation. Le statut hémodynamique, l'échographie et la radiographie thoracique déterminent ensuite la stratégie chirurgicale : chez le blessé instable, soit 10 % des cas, l'hémostase chirurgicale ne doit pas être retardée. En dehors de la suspicion de plaie thoracoabdominale où une laparotomie est privilégiée, une thoracotomie antérolatérale dans le quatrième espace intercostal permet une approche standardisée du bloc cardiopulmonaire, éventuellement combinée à une sternotomie médiane en cas de lésion du médiastin supérieur, à une sternotomie transverse et une thoracotomie controlatérale en cas de plaie du cœur, ou à une phrénotomie et/ou une laparotomie en cas de plaie transdiaphragmatique. Les gestes d'hémostase ou d'aérostase sont définitifs après des manœuvres de contrôle temporaire, privilégiant une épargne parenchymateuse et une revascularisation anatomique. La procédure se voit écourtée par la réalisation d'un packing. Chez le blessé stable, soit 90 % des cas, un scanner ou une endoscopie complètent le bilan. La thoracoscopie permet une exploration exhaustive de la cavité et la réalisation de gestes d'hémostase et d'aérostase simples. Le traitement chirurgical du traumatisme du thorax pénétrant doit s'intégrer dans une prise en charge globale et protocolisée du blessé - regroupée sous le terme de damage control - pour faire face à une détresse circulatoire et/ou respiratoire.

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Mots-clés : Urgence, Traumatisme pénétrant, Thoracotomie


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