Mr X, 79 ans, est hospitalisé le 24 juillet 2006 en Dermatologie pour un zona dans le territoire du V1 droit avec cellulite infectieuse. Antécédents : on note un diabète insulinodépendant, une insuffisance rénale chronique, une insuffisance cardiaque ischémique, une anémie (bilan endoscopique récent normal). À l’entrée, le patient, non algique, présente un érythème sur le territoire du nerf V1 droit avec un œdème palpébral impressionnant. La cornée semble normale à l’examen ophtalmologique. La biologie montre un syndrome inflammatoire, une insuffisance rénale (204 µmol/l), une anémie (10,5 g/l), immunoglobuline monoclonale Ig G lamba (myélogramme normal). Le 31 juillet, le patient se plaint de douleurs violentes à type de décharges électriques, l’œdème et les suintements diminuent. L’EVA reste à 10 malgré un traitement par Diantalvic° et Rivotril°. L’équipe mobile de la Douleur contactée, préconise un traitement par gabapentine à doses progressives devant les douleurs post-zostériennes. Une semaine après, le patient demeure hyperalgique avec des doses de 400 mg de Neurontin matin, midi, soir et 600 mg au coucher. On propose d’introduire une perfusion quotidienne sous-cutanée de 10 mg de kétamine en 90 minutes. Rapidement, l’EVA passe à 3, l’état général et le sommeil s’améliorent. Les doses de kétamine sont augmentées à 3 perfusions quotidiennes pendant une semaine. Par ailleurs, le Neurontin est augmenté progressivement jusqu’à 2 400 mg par jour. Les douleurs ne réapparaissent pas à l’arrêt de la kétamine. Le patient regagne son domicile 3 jours après.

Conclusion : La kétamine, anti-NMDA a rapidement soulagé les douleurs neuropathiques du malade. Cela a permis une augmentation progressive de la gabapentine et donc une meilleure tolérance chez ce patient âgé. La sédation rapide de la douleur limite également sa chronicisation.