La transfusion de concentrés de globules rouges (CGR) est l'un des actes les plus fréquent en hospitalisation, notamment en réanimation où 40 % des patients en bénéficient. Des seuils d'hémoglobine (Hb) restrictifs sont recommandés pour la transfusion de CGR chez les patients de réanimation. Il existe peu de données sur les seuils utilisés en vie réelle et si l'observance des seuils est associée à de meilleurs résultats. L'objectif de l’étude était d'analyser l'association entre une Hb pré-transfusionnelle supérieure aux seuils et la mortalité en réanimation dans un contexte vie réelle. Toutefois, les caractéristiques associées à la transfusion peuvent représenter un biais d'indication : ici les patients les plus graves sont plus fréquemment sujets à des transfusions hors-recommandation. De plus, ces facteurs de confusion varient rapidement au cours de la prise en charge. L'objectif de ce travail est de présenter différentes méthodes de prise en compte de facteurs de confusions dépendant du temps et donc le biais d'indication dépendant du temps

Nous avons mené une étude de cohorte pronostique historique bicentrique sur 2491 patients transfusés en réanimation dans les CHU de Dijon et de Besançon entre 2012 et 2017. Dans un premier temps, nous avons réalisé un modèle de Cox où les variables liées à la transfusion sont des variables dépendantes du temps (1). Pour le modèle (2), une pondération par l'inverse de la probabilité de traitement (IPTW) grâce au score de propension a été utilisée pour équilibrer les caractéristiques des patients avant la première transfusion. La survie des patients a été analysée à l'aide d'un modèle de Cox avec les concentrés de globules rouges (CGR) reçus traités comme des covariables dépendantes du temps. La troisième méthode est un processus d'estimation multi-étape (3) est appelé modèle structurel marginal (MSM). Il consiste à construire plusieurs scores de propension par patient (autant de fois qu'on a pour un patient une combinaison de facteurs de confusions différentes). Ces scores de propensions sont ensuite utilisés en tant que pondération (IPTW) dans un modèle de Cox. La seule variable inclue dans le modèle de Cox est alors la variable d'intérêt : la transfusion hors-recommandation au temps tx

L'Hb pré-transfusionnelle moyenne (écart type) était de 8,00 g/dL (1,80) ; 78 % des transfusions ont été réalisées avec une Hb pré-transfusionnelle dépassant les seuils transfusionnels. Avec le modèle (1) le risque de décès augmentait de manière non-significative avec le nombre de CGR reçus pour une Hb supérieure au seuil transfusionnel [HR 1,02 ; IC95% 0,99–1,05 ; P=0,2], tout comme avec le modèle (2) [HR 1,03 ; IC95% 1,00–1,07 ; P=0,087]. Les résultats issus du modèle structurel marginal (3) sont en cours d'obtention.

Dans nos analyses, les transfusions hors recommandation n'affectaient pas la survie de manière significative. Les modèles structuraux marginaux semblent pertinents dans l'analyse de l'effet de caractéristiques associées aux produit sanguins transfusés : ils permettent d’étudier une pseudo-cohorte dans laquelle tous les facteurs de confusions, y compris ceux qui varient dans le temps, sont équilibrés.