Nous rapportons le cas d’une intoxication volontaire massive au difénoconazole, un antifongique triazolé utilisé en agriculture. L’objectif est de décrire la clinique de l’intoxication, et d’étudier la pharmacocinétique et le métabolisme, inconnus chez l’Homme. Cas : une agricultrice de 56 ans est découverte inanimée à son domicile, près d’un bidon vide de DYNALI® contenant 60 g de difénoconazole dans du N,N-Dimethyllactamide, et un agent de dispersion. À la prise en charge, elle présente un coma calme, un état de choc, une polypnée, une acidose lactique. Elle est admise en réanimation en état de défaillance multiviscérale avec une insuffisance rénale anurique associée. Elle est sédatée, intubée, ventilée ; elle nécessitera une épuration extra-rénale (EER) et un support hémodynamique par noradrénaline. Un bilan toxicologique identifie formellement le difénoconazole dans le sang et les urines, ainsi que de faibles quantités de ses traitements connus (loxapine, olanzapine, bisoprolol, spironolactone, ramipril). L’évolution est favorable avec sevrage des amines à j3, arrêt de l’EER à j4 et réveil spontané à j5. Une pneumopathie d’inhalation motivera un traitement antibiotique jusqu’à j15 et un support ventilatoire jusqu’à j20. Elle présentera également une pancréatite aiguë grave à j10 dont l’origine toxique est soupçonnée.

Des prélèvements sanguins ont été effectués quotidiennement pendant 23 jours pour décrire l’évolution des concentrations, ainsi qu’un prélèvement urinaire initial pour étude des métabolites. Pour l’étude de la pharmacocinétique, une méthode de dosage du difénoconazole et de l’OH-difénoconazole a été développée et validée en chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem (Xevo TQ-XS, Waters). L’étude des métabolites du difénoconazole s’est appuyée sur une approche expérimentale systématique en utilisant la spectrométrie de masse haute résolution (9030, Shimadzu). Les 55 principales biotransformations de phase I et II connues chez l’Homme ont été appliquées à 9 précurseurs potentiels issus de la dégradation in vivo du difenoconazole. Ces 495 candidats ont été utilisés pour calculer la masse exacte théorique de chaque métabolite potentiel. Une acquisition en mode DIA a permis d’identifier les métabolites réellement présents dans les échantillons, par leur masse précise, leur massif isotopique et le profil de fragmentation attendu.

Le dosage du difénoconazole et de l’OH-difénoconazole a été effectué par simple précipitation des échantillons, centrifugation et injection du surnageant ; la gamme d’étalonnage en 9 points s’étendait entre 10 et 10 000 ng/mL. L’itraconazole-D4 et l’OH-itraconazole-D4 ont été utilisés comme étalons internes. Les concentrations plasmatiques de difénoconazole et OH-difénoconazole étaient comprises entre 4384 et 21 ng/mL et entre 229 ng/mL et 5 ng/mL, respectivement. Le ratio métabolite/parent était compris entre 0,009 et 0,58. Les concentrations des deux molécules présentaient des rebonds réguliers indiquant vraisemblablement l’existence d’un cycle entérohépatique (décrit chez l’animal). Ces rebonds des concentrations avaient lieu à distance de l’EER, excluant une redistribution post-dialyse. La demi-vie terminale était estimée à 53 h. La recherche des candidats métabolites dans les urines (traitées et non traitées par bêta-glucuronidase) a permis d’identifier 7 métabolites majoritaires de phase II : 4 métabolites glucuronoconjugués et 3 métabolites sulfonoconjugués.

À notre connaissance, il s’agit du seul cas décrit d’intoxication massive au difénoconazole. Ce cas apporte donc des données cliniques, toxicocinétiques et métaboliques originales sur le difénoconazole et souligne l’intérêt d’un suivi biologique prolongé pour mieux comprendre les mécanismes d’élimination en contexte d’intoxication sévère. Par ailleurs, nous validons ici une approche pragmatique d’étude des métabolites ne faisant pas appel aux réseaux moléculaires. Dans un second temps, une étude similaire sera menée sur le cyflufénamide, anticholinestérasique présent dans le DYNALI®. Idéalement, une comparaison de nos résultats à une approche par réseau moléculaire complèterait l’étude métabolique.