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Exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive - 10/12/09

[6-030-A-30]  - Doi : 10.1016/S1155-195X(10)48017-2 
A. Cuvelier , D. Benhamou, B. Lamia, J.-F. Muir
Service de pneumologie et Unité de soins intensifs respiratoires, Centre hospitalier universitaire de Rouen et UPRES EA 3830 (IFR MP23), Institut hospitalo-universitaire de recherche biomédicale, Université de Rouen, 76031 Rouen cedex, France 

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Résumé

Il existe plus de 15 définitions différentes des exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), alors que ce phénomène est extrêmement prévalent dans l'histoire naturelle de cette maladie. Quelle que soit leur gravité, ces exacerbations ont toutes un impact à long terme considérable chez les patients, en termes de qualité de vie, de déclin de la fonction respiratoire, de morbimortalité et de coûts de santé. Il s'agit d'épisodes majoritairement de cause virale, moins fréquemment d'étiologie bactérienne et sans cause identifiée dans environ 20 % des cas. Les exacerbations sont responsables d'une majoration de l'inflammation des voies aériennes à l'état stable et d'une majoration de l'inflammation systémique qui participe à certaines comorbidités, en particulier cardiovasculaires. À ce jour, il n'existe toujours pas de biomarqueur suffisamment valide pour identifier le début, la sévérité puis la résolution d'une exacerbation de la BPCO. L'histoire naturelle des exacerbations est de mieux en mieux connue ainsi que les facteurs influençant la résolution des symptômes. Outre la majoration du syndrome obstructif, les épisodes s'accompagnent d'une accentuation de la distension dynamique et de l'augmentation de la charge imposée aux muscles respiratoires, à l'origine de la dyspnée. L'hypoxémie éventuelle résulte d'une aggravation des rapports ventilation/perfusion et la présence d'une hypercapnie est un facteur de gravité. Les diagnostics différentiels d'une exacerbation sont l'oedème pulmonaire cardiogénique, les causes iatrogènes, la pneumonie, le pneumothorax et l'embolie pulmonaire. Le traitement médicamenteux des exacerbations repose classiquement sur le trépied antibiothérapie-bronchodilatateurs-corticostéroïdes mais les niveaux de preuve sont très différents pour chacune de ces trois thérapeutiques. Il existe des critères objectifs pour décider le recours à une hospitalisation. En cas d'exacerbation sévère, c'est-à-dire en présence d'un pH artériel ≤ 7,35 malgré un traitement médicamenteux optimal, une ventilation mécanique doit être envisagée chez tous les patients, en choisissant préférentiellement une approche non invasive. La prévention des exacerbations nécessite une observance du traitement de fond, une qualité de prise des aérosols doseurs, un sevrage tabagique efficace ainsi qu'une identification précoce des épisodes pour en diminuer leur durée et leur sévérité. Les corticostéroïdes inhalés et/ou les bronchodilatateurs participent aussi à la prévention des épisodes mais chez un sous-groupe de patients qu'il faut donc identifier préalablement. Au total, les connaissances récentes sur ces épisodes majeurs au cours de la BPCO permettent de ne plus assimiler ces épisodes à de simples surinfections bronchiques mais à les reconnaître comme des événements majeurs, responsables d'une accélération de la maladie, d'une mortalité immédiate et à 1 an non négligeable, de coûts de santé élevés et d'une profonde altération de la qualité de vie des patients.

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Mots clés : BPCO, Exacerbation, Pronostic des exacerbations de la BPCO, Insuffisance respiratoire aiguë


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