L'OCT repose sur le concept d'interférométrie optique (Michelson) et a en quelque sorte pris le relais des ultrasons dans l'épopée de l'échographie oculaire. Les analyses sont affichées dans une échelle de couleurs correspondant à des niveaux variables de réflectivité [ 1 , 2 ]. Il est certain que les mesures non-contact de l'OCT offrent une grande versatilité et un usage très convivial pour le segment antérieur (SA) ( fig. 3-1 ). L'échographie du SA par ultrasons reste à présent réservée aux situations où l'absorption ou la dispersion de la lumière ne permettent pas d'imagerie efficace et ainsi conserve certaines indications spécifiques et pour lesquelles elle continue de se perfectionner (imagerie derrière l'iris, élastographie tissulaire) [ 3 ]. Initialement, les OCT ne permettaient pas une bonne pénétration de la sclère avec une longueur d'onde (LO) fixée à 830 nm. Ultérieurement, avec les progrès des fibres laser, le développement d'une LO à 1 310 nm a permis une plus forte pénétration. Le bénéfice est par exemple évident dans l'analyse de la choroïde et de l'angle irido-cornéen. Le passage du mode time domain (TD) au mode spectral domain (SD) a concomitamment permis d'améliorer la résolution axiale, passant de 10 microns à 1 micron pour les plus élaborés [ 4 ]. La résolution des tomographies se rapproche ainsi de celle des coupes histologiques, s'inscrivant dans le projet de la biopsie optique 3D dite «non invasive». Les dernières machines qui fonctionnent en mode swept source (SS) ont une résolution axiale intermédiaire mais ont une forte pénétration tissulaire pour le segment antérieur et permettent une reconstruction très rapide combinée à un large champ d'analyse, pouvant recouvrir sur une seule acquisition le diamètre oculaire entier. Des SS-OCT encore plus complets pouvant scanner de la cornée jusqu'à la choroïde sont en cours de développement, ils procéderont par un balayage du focus en z et par sommation des images pour chaque position de focalisation [ 5 , 6 ]. Ainsi, l'OCT peut, de plus en plus, être une alternative aux biomètres optiques et aux topographes cornéens, pour plus de précision, de versatilité et d'intégration [ 7 ]. Le bénéfice est potentiellement considérable, en particulier pour l'analyse de la cornée et de ses rapports dans le SA [ 8 ]. Pour résumer, il faut pouvoir distinguer les trois générations d'appareils pour l'imagerie OCT du SA, énumérés dans le tableau 3-1 . La résolution axiale est comprise entre 5 et 25 microns, la résolution transverse est comprise entre 15 et 60 microns, la profondeur d'acquisition varie entre 2 et 7 mm [ 9 ].

Les champs d'applications de l'OCT pour la cornée sont très larges, à la fois pour le diagnostic mais aussi pour la thérapeutique et en particulier pour les diverses chirurgies cornéennes. L'OCT est également parfois intégré aux machines qui réalisent la chirurgie cornéenne réfractive, la chirurgie de la cataracte et, plus récemment, ils sont montés en assistance peropératoire sur le microscope des chirurgiens [ 10 ]. Certains développements sont en cours pour augmenter la résolution ultime et la versatilité des OCT. C'est le cas de l'OCT dit « grand champ » et de l'élastographie OCT qui trouvent respectivement un intérêt pour aller regarder à l'échelle cellulaire et permettre de cartographier la dureté des milieux sans passer par les ultrasons ( shear wave imaging ) [ 11 ]. Enfin, le cahier des charges de la télémédecine saura certainement intégrer ce formidable «scanner de l'œil » que constitue l'OCT [ 12 ].

L'intérêt de l'OCT en cornéologie est évident. Son avenir est grand depuis qu'il allie les quatre atouts fondamentaux suivants : bonne pénétration tissulaire, résolution axile < 10 µm, grand champ d'examen et rapidité d'acquisition.

Jusqu'à présent, l'évaluation de la vascularisation du segment antérieur était limitée à la photographie à la lampe à fente ou à des techniques invasives utilisant la fluorescéine ou l'angiographie au vert d'indocyanine ( indocyanine green [ICG]) [ 1 , 2 ]. L'OCT-angiographie (OCT-A) a été initialement appliquée pour explorer diverses rétinopathies, maladies ou proliférations vasculaires, périrétiniennes ou choroïdiennes [ 3 ]. Bien que moins utilisée pour le segment antérieur et ne bénéficiant pas encore des améliorations techniques développées au niveau postérieur, l'OCT-A apparaît toutefois comme une nouvelle technique précieuse pour la cornée et la surface oculaire, déjà validée pour évaluer, par exemple, une néovascularisation cornéenne chez des patients atteints de diverses maladies de la cornée [ 4–6 ]. L'invasion de la cornée par des néovaisseaux est souvent de mauvais pronostic, indiquant une rupture de la barrière limbo-cornéenne avasculaire et porteuse d'un risque important de rejet en cas de kératoplastie. Par conséquent, l'étude des vaisseaux est importante pour comprendre les processus pathologiques, évaluer leur sévérité et suivre la réponse au traitement. De plus, l'OCT-A a ouvert un nouveau champ d'investigations dans les pathologies où le système vasculaire n'est pas accessible ou seulement par des techniques invasives avec des risques potentiels pour les patients. C'est une nouvelle sémiologie qui est en train de naître et qui bénéficiera sans doute d'améliorations techniques supplémentaires, à l'instar du segment postérieur.

L'OCT-A de segment antérieur ne tolère aucun mouvement oculaire du patient car même les micromouvements créent des artéfacts transversaux sur les images finales. Par conséquent, des coupes de qualité ne peuvent pas être réalisées lorsque les patients sont incapables de fixer ou ont des mouvements continus des yeux ou des paupières tels qu'un nystagmus ou des symptômes provoquant un taux de clignement anormal ou un blépharospasme. Un autre problème du module de segment antérieur est qu'il ne permet toujours pas d'analyses quantitatives. En particulier, il ne fournit pas encore de données numériques sur les débits circulatoires ou les densités vasculaires de la cornée ou de la conjonctive.

Les applications de l'OCT-A sont multiples pour l'exploration des maladies de la cornée, telles que la néovascularisation cornéenne dans le rejet de greffe de cornée, le ptérygion, les kératites infectieuses ou neurotrophiques, les déficiences en cellules souches limbiques. Un intérêt majeur est d'utiliser le module du segment antérieur de l'OCT-A pour évaluer la néovascularisation cornéenne, car des néovaisseaux sanguins peuvent accompagner ou même précéder le rejet de la greffe, et ils sont fortement associés à des réactions immunitaires et inflammatoires. Des changements subtils peuvent être manqués ou sous-estimés par l'examen à la lampe à fente, ce qui fait de l'OCT-A un outil majeur pour l'évaluation précoce de cette complication menaçante. Ainsi, sur une série de 34 cas d'infiltrats cornéens périphériques, Riedl et al. [ 7 ] ont montré que l'OCT-A permettait de visualiser une néovascularisation en regard de l'opacité cornéenne dans 21 yeux contre seulement 10 en lampe à fente. L'OCT-A permet donc une meilleure visualisation des néovaisseaux profonds dans les cas d'opacités cornéennes périphériques. Comme on le voit sur les figures 3-54 et 3–55 , l'OCT-A est capable de définir clairement les vaisseaux cornéens envahissant la greffe de cornée, d'une manière beaucoup plus visible que sur les photographies de la lampe à fente. Elle montre également clairement les boucles vasculaires anormales et la démarcation entre les vaisseaux normaux et anormaux. L'OCT-A montre l'organisation des vaisseaux à l'interface de la greffe; en particulier, elle montre bien les vaisseaux franchissant la jonction greffe-hôte ( fig. 3-54d ).

L'OCT-A peut également être extrêmement utile pour déceler une néovascularisation en cas de kératite profonde impliquant le stroma cornéen, en particulier lorsque la cicatrisation stromale entraîne une perte de transparence et masque les néovaisseaux. La figure 3-56 montre une lésion cornéenne centrale secondaire au virus de l'herpès simplex chez un homme de 45 ans avec une longue histoire de kératite stromale récurrente dans son œil droit. La photographie à la lampe à fente montre un œdème épithélial et stromal, tandis que les images en OCT-A révèlent plus précisément les vaisseaux anormaux. La figure 3-57 montre clairement sur le scan d'OCT-A un vaisseau pénétrant dans le stroma, secondaire à un ulcère fongique, 1 mois après traitement. Ces découvertes sont particulièrement importantes lorsque la persistance d'une infection active est suspectée dans des yeux inflammatoires et lorsqu'une kératoplastie est envisagée.

L'OCT-A est également utile pour documenter les réseaux vasculaires en cas de tumeur, d'inflammation conjonctivale ou lors des processus de cicatrisation, en particulier après une chirurgie du glaucome lors de la surveillance de la formation de la bulle et de l'évaluation de son bon fonctionnement. Pour obtenir une image de la conjonctive avec l'OCT-A, le sujet doit regarder vers le côté opposé de l'analyse. Par exemple, le sujet doit regarder vers le côté nasal si le côté temporal de la conjonctive est balayé. Un algorithme logiciel adapté est utilisé pour identifier les limites conjonctivales et générer des angiogrammes en profondeur par projection des structures en mouvement ( fig. 3-58 ).

Les angiogrammes avant et après chirurgie filtrante ont révélé une densité vasculaire importante dans la conjonctive, dont l'importance semble revêtir une valeur pronostique particulièrement intéressante. Comme cela a été précédemment montré en angiographie à la fluorescéine des bulles [ 8 ], l'OCT-A peut être utile pour analyser les vaisseaux conjonctivaux et épiscléraux après une chirurgie du glaucome. La figure 3-59 montre clairement la vascularisation conjonctivale et sous-conjonctivale avant la chirurgie, et le développement et la réorganisation des vaisseaux dans et autour de la bulle à 1 semaine postopératoire : les altérations vasculaires comprennent une densité vasculaire beaucoup plus élevée, des vaisseaux dilatés et tortueux et des anastomoses vasculaires. En comparant les images en lampe à fente à celles de l'OCT-A, comme sur la figure 3-60 , le système vasculaire vu sur les images OCT-A est beaucoup plus dense, très clairement visible. Il peut correspondre à des vaisseaux scléraux profonds qui ne sont pas visibles en lampe à fente, ce qui laisse supposer qu'il s'agit d'autres vaisseaux que les vaisseaux sanguins, à savoir les vaisseaux lymphatiques. Inversement, dans les bulles ischémiques post-mitomycine C ( fig. 3-61 ), l'OCT-A montre des zones avasculaires. Les espaces avasculaires entre les réseaux vasculaires denses peuvent refléter la présence d'humeur aqueuse et indiquent donc une cicatrisation et une formation correcte de la bulle. L'absence d'intervalles libres de vaisseaux et l'augmentation de la densité des vaisseaux peuvent refléter des états inflammatoires et des stades précoces de cicatrisation de la bulle avec une perte de sa fonctionnalité. L'OCT-A est donc un outil potentiellement important dans le suivi de la cicatrisation des bulles de filtration.

Plus encore, l'OCT-A semble pouvoir apporter en préopératoire des informations à valeur pronostique importante [ 9 ]. En comparant en préopératoire un groupe de patients présentant des conjonctives peu vascularisées (grades I-II d'une classification semi-quantitative en OCT-A et/ou score < 30 % de surface vasculaire après binarisation par le logiciel ImageJ; fig. 3-62 ) et un groupe ayant des conjonctives hypervascularisées (grades III-IV de la classification en OCT-A préopératoire et/ou score > 30 % de surface vasculaire après binarisation), il est apparu que les patients qui avaient une conjonctive très vascularisée en préopératoire avaient une pression intra-oculaire (PIO) préopératoire moyenne plus élevée : 30,6 mmHg versus 22,9 mmHg. Il y avait aussi significativement plus de needlings dans le groupe des conjonctives très vascularisées en préopératoire (grades III-IV) avec 83 % des yeux ayant eu un needling au cours du suivi contre 18 % dans le groupe des conjonctives peu vascularisées (grades I-II; fig. 3-63 ). Concernant la reprise d'un traitement hypotonisant, 83 % des patients du groupe III-IV ont repris des collyres hypotonisants en postopératoire contre 27 % des patients du groupe I-II. La comparaison de la densité moyenne de microkystes évaluée par l'OCT-A en fonction de la densité vasculaire conjonctivale préopératoire a montré aussi qu'il y avait significativement plus de microkystes intra-épithéliaux au sein des bulles de filtration à 1 semaine, 1 mois et 6 mois postopératoires chez les patients ayant une conjonctive peu vascularisée en préopératoire. Or ces microkystes ont une valeur pronostique favorable importante et sont les témoins du bon succès de la chirurgie [ 10 , 11 ]. Une corrélation positive statistiquement significative était également retrouvée entre la densité vasculaire conjonctivale préopératoire et la PIO moyenne à 1 semaine, 1 mois et 6 mois postopératoires avec respectivement : p = 0,0027, p = 0,0002 et p = 0,0053 (test de corrélation de Spearman) ( fig. 3-64 ).

Bien qu'aucune classification précise ne soit encore établie, l'examen en OCT-A du segment antérieur apporte donc des éléments sémiologiques supplémentaires par rapport à l'examen clinique et apparaît comme un complément de celui-ci dans le suivi des patients opérés de chirurgie filtrante.

La microvascularisation de l'iris a été déjà largement étudiée par angiographie à la fluorescéine [ 12 ], une technique peu invasive, mais qui peut exposer le patient à des réactions allergiques potentiellement sévères et ne peut être facilement répétée. L'OCT-A de l'iris semble être en mesure de montrer précocement des vaisseaux très difficiles à photographier ou à observer cliniquement par un examen à la lampe à fente. Les angiogrammes de l'iris montrent les vaisseaux radiaires de l'iris dans les yeux normaux de couleur claire ( fig. 3-65 ). Dans les iris plus foncés, le pigment produit des ombres et des artéfacts qui masquent le système vasculaire. Zett et al. [ 13 ] ont mené une étude prospective sur 20 yeux de 10 patients avec des iris de pigmentations variables et ont montré que l'OCT-A permettait de visualiser significativement plus de vaisseaux iriens que l'angiographie à la fluorescéine. L'OCT-A révèle ainsi le réseau vasculaire irien normal qui est disposé de manière radiaire dans le stroma, et ce d'autant plus facilement que l'iris est peu pigmenté [ 14 , 15 ].

L'intérêt majeur des angiogrammes de l'iris est d'évaluer la rubéose irienne comme on le voit sur la figure 3-66 . Les stades précoces peuvent être observés beaucoup plus facilement qu'avec la lampe à fente et des mesures répétées peuvent être effectuées. Cela peut être d'un intérêt considérable après occlusion veineuse rétinienne ou dans la rétinopathie diabétique. Dans l'étude de Roberts et al. [ 15 ], l'OCT-A a permis de détecter quatre cas de rubéose précoce ou en cours de régression non diagnostiquée en lampe à fente. Une classification de la rubéose a pu être proposée en OCT-A :

• stade 1 : couronne de vaisseaux iriens fins et tortueux autour du bord pupillaire;
• stade 2 : vaisseaux plus larges et plus tortueux le long du bord pupillaire et visibles à la racine de l'iris;
• stade 3 : connexions entre les vaisseaux anormaux du bord pupillaire et ceux de la racine de l'iris. Les néovaisseaux sont très tortueux et aussi larges que des vaisseaux iriens normaux.

Des tumeurs iriennes ont aussi pu être diagnostiquées ou tout au moins analysées avec cette technologie. Kang et al. [ 16 ] puis Chien et al. [ 17 ] ont décrit l'aspect en OCT-A d'hémangiomes iriens avec la visualisation d'une lésion en relief du bord pupillaire associée à une tortuosité des vaisseaux iriens en regard. L'OCT-A permet également de décrire et quantifier la vascularisation au sein des mélanomes ou nævi iriens. Skalet et al. ont montré que la densité vasculaire était significativement plus élevée au sein des mélanomes : 34,5 % contre 8 % dans les nævi ou au sein des iris normaux. La régression du mélanome après radiothérapie était associée à une diminution de la densité vasculaire [ 18 ].

La lymphangiogenèse cornéenne et conjonctivale joue un rôle critique dans les processus malins, inflammatoires ou infectieux de la surface oculaire et dans le rejet de greffe de cornée. Il n'existe aucune méthode simple reconnue pour visualiser et analyser les vaisseaux lymphatiques de la cornée humaine et de la conjonctive in vivo. L'ICG a été récemment utilisé avec succès pour l'imagerie des vaisseaux lymphatiques dans la cornée [ 19 ] et la conjonctive [ 20 ]. Il est donc possible théoriquement d'appliquer l'OCT-A pour détecter les vaisseaux lymphatiques. Comme on le voit sur de nombreuses images du segment antérieur en infrarouge ou en photographie à la lampe à fente, il est remarquable que la densité vasculaire soit toujours beaucoup plus importante dans les scans d'OCT-A. Cela suggère que les vaisseaux non visibles à la lampe à fente peuvent correspondre à un réseau vasculaire de nature différente, tel que les vaisseaux lymphatiques. En effet, le principe de l'OCT-A repose sur la reconstruction d'éléments en mouvement, et non sur la couleur, la réflectivité ou la densité optique. Par conséquent, il est tout à fait possible que l'OCT-A fournisse de manière totalement non invasive des images d'un réseau vasculaire non visible constitué de vaisseaux lymphatiques et parallèles aux vaisseaux sanguins. Jusqu'à présent, seule la microscopie confocale in vivo permettait d'évaluer sans injection d'un colorant le double réseau ( fig. 3-67 ) mais cette technique reste complexe, longue et ne peut analyser que de petites surfaces, même si son extraordinaire résolution permet d'obtenir des images quasi histologiques.

L'OCT-A du segment antérieur peut être très utile pour une évaluation objective de la néovascularisation cornéenne, ainsi que des réseaux vasculaires de la conjonctive ou de l'iris. Bien que l'angiographie à la fluorescéine ou à l'ICG soit utile pour dévoiler les systèmes vasculaires du segment antérieur, ces techniques potentiellement invasives ne sont pas effectuées en routine pour l'évaluation du segment antérieur et peuvent difficilement être répétées pour évaluer l'évolution de la maladie ou la réponse au traitement.

Grâce aux progrès technologiques qui ont amélioré leur résolution mais aussi simplifié leur utilisation, plusieurs techniques d'imagerie morphologique de la surface oculaire sont désormais accessibles aux cliniciens. Parmi celles-ci, l'OCT offre aujourd'hui une approche macroscopique de l'ensemble des tissus qui composent la surface oculaire, notamment le film lacrymal, le limbe ou encore les paupières et les glandes de Meibomius.

Le film lacrymal, outre son rôle réfractif majeur, constitue la deuxième ligne de défense de la surface oculaire après les paupières. Il s'organise en trois couches très étroitement intriquées : la couche lipidique, la couche aqueuse et la couche muqueuse. Toute anomalie de la forme, de la structure ou du renouvellement du film lacrymal est susceptible d'avoir un retentissement direct sur ses propriétés aussi bien réfractives que protectrices et d'altérer la qualité de vie du patient.

L'intérêt de l'évaluation du film lacrymal se trouve surtout dans l'exploration du syndrome d'œil sec, aussi bien par déficit de sécrétion que par évaporation. Actuellement, les tests standardisés utilisés pour évaluer le syndrome sec et la surface oculaire (temps de rupture du film lacrymal, test de Schirmer, recherche de symptômes) ont une fiabilité et une reproductibilité faibles [ 1 ]. De plus, il n'y a pas de corrélation évidente entre les symptômes subjectifs du patient et les signes cliniques objectifs. La microscopie confocale in vivo offre des résolutions quasi histologiques et reste la technique la plus élaborée pour analyser la cornée, le limbe et la conjonctive. Elle demeure cependant une technique relativement complexe, avec un appareillage et une expertise assez peu répandus. L'OCT, par sa simplicité, sa généralisation progressive et les larges surfaces de tissu que cette technique permet de balayer, est extrêmement prometteur, même s'il garde une résolution encore insuffisante pour une approche cellulaire. Avec l'avènement de la technologie SD, l'OCT a toutefois largement amélioré la qualité des images obtenues ( fig. 3-68 ) et déjà démontré un réel apport dans l'exploration du film lacrymal et de la surface oculaire [ 2 ].

Les glandes de Meibomius, situées dans les paupières, représentent une structure anatomique essentielle de la surface oculaire, responsable de la sécrétion de la composante lipidique du film lacrymal. Les dysfonctionnements des glandes de Meibomius (DGM) sont considérés comme la première cause de sécheresse oculaire. En pratique clinique, l'analyse des glandes de Meibomius s'effectue lors de l'examen biomicroscopique des paupières. Cette analyse peut être complétée par une meibographie qui demeure la technique d'exploration de référence pour l'évaluation et la quantification des dysfonctionnements meibomiens. Récemment, plusieurs études ont également démontré l'intérêt de l'OCT pour visualiser et surtout quantifier précisément l'atteinte des glandes de Meibomius dans les DGM. Liang et al. ont ainsi montré que la quantification de la longueur et de la largeur des glandes de Meibomius en OCT était corrélée aux symptômes et aux signes cliniques d'atteinte de la surface oculaire des patients atteints de DGM ( fig. 3-80 ) [ 39 ]. Cette technique pourrait ainsi constituer dans le futur une nouvelle méthode d'analyse non invasive des glandes de Meibomius.

Une des principales limites de l'OCT reste sa faible résolution, qui ne renseigne pas sur les détails cellulaires au niveau de la région limbique. L'OCT plein champ est une technique alternative actuellement en développement dans le domaine de l'ophtalmologie. À la différence d'un OCT conventionnel, qui utilise un capteur d'image tel qu'une camera charge coupled device (CCD), l'OCT plein champ permet d'obtenir des coupes sans balayage à partir d'un microscope interférométrique éclairé par une source de lumière thermique. Les images acquises dans le plan frontal sont semblables à celles obtenues par la microscopie confocale conventionnelle. Mazlin et al. ont récemment présenté un prototype permettant une étude des différentes structures cornéennes avec une résolution de 1,7 µm et une fenêtre d'exploration de 1,26 mm sur 1,26 mm [ 40 ]. De futurs développements de cette technologie permettront sans doute de bénéficier d'un nouvel outil non invasif d'exploration de la surface oculaire avec une résolution quasi histologique.

Les ectasies de la cornée se définissent par un amincissement non inflammatoire et par un bombement de la cornée. Elles bénéficient des progrès de l'OCT du segment antérieur avec une finalité exploratoire diagnostique et thérapeutique.

• Kératocône : l'amincissement et le bombement cornéen sont localisés ( fig. 3-81

  

  Kératocône en lampe à fente (a) et en OCT (b).L'amincissement cornéen est focal, central ou paracentral. La cornée périphérique est d'épaisseur conservée.

  ).
• Dégénérescence marginale pellucide : l'amincissement intéresse la cornée périphérique inférieure ( fig. 3-82

  

  Dégénérescence marginale pellucide en lampe à fente (a) et en OCT (b).L'amincissement cornéen intéresse une bande étroite inférieure de 1 à 2 mm de large, elle-même séparée du limbe par une zone de cornée normale. La cornée centrale est d'épaisseur normale et fait saillie au-dessus de la zone d'amincissement.

  ).
• Ectasie post-Lasik : l'aspect est similaire à un kératocône, mais elle survient progressivement après un intervalle sain dans les suites d'une photo-ablation réfractive ( fig. 3-83

  

  Ectasie post-Lasik.L'OCT permet de mesurer le mur stromal résiduel, sous le volet du Lasik, témoin indirect de la résistance biomécanique de la cornée. La ligne pré-descemétique correspond à la ligne de démarcation après cross-linking cornéen.

  ).
• Kératoglobe : l'amincissement de la cornée est diffus de limbe à limbe ( fig. 3-84

  

  Kératoglobe en lampe à fente (a) et en imagerie grand champ du segment antérieur OCT (b) ou Scheimpflug (c), qui permet de mettre en évidence un amincissement cornéen diffus.

  (Source fig. b : G. Baïkoff.)

  ).
• Kératocône postérieur : maladie très rare, sans lien avec le kératocône, assimilée à une anomalie du développement et fréquemment associée à d'autres anomalies du segment antérieur ( fig. 3-85

  

  Imagerie OCT d'un kératocône postérieur avec augmentation de la courbure postérieure sans ectasie antérieure, ni amincissement.

  ).

L'intérêt du dépistage d'un kératocône débutant infraclinique sur carte pachymétrique OCT épithéliale repose sur l'effet masque de l'épithélium. L'épaisseur de l'épithélium cornéen varie pour essayer de conserver un dioptre cornéen antérieur le plus régulier possible et peut retarder le diagnostic topographique classique [ 1 , 2 ]. L'épithélium s'épaissit sur les zones plates de stroma et, inversement, s'amincit sur les zones bombées d'ectasie cornéenne ( fig. 3-86 ).

Selon le stade de la maladie, toutes les couches de la cornée peuvent être atteintes. L'examen clinique est contributif à un stade avancé de la maladie et reflète à des degrés variables : l'ectasie cornéenne, l'amincissement cornéen et les opacités cornéennes. L'OCT permet de raffiner l'examen clinique et d'affiner les indications thérapeutiques. Une classification morphologique OCT du kératocône a été récemment publiée [ 3 ]. L'épithélium cornéen est le plus souvent aminci en regard de l'apex du cône ( fig. 3-87 ). Des zones de rupture de la membrane épithéliale, associées à des interruptions de la couche de Bowman, peuvent être comblées par des cellules épithéliales ou du tissu conjonctival fibreux cicatriciel ( fig. 3-88 ). Un nodule apical peut être présent au sommet du cône, le plus souvent secondaire au frottement d'une lentille de contact ( fig. 3-89 ). Le stroma est aminci avec une diminution du nombre de lamelles de collagène et une désorganisation spatiale ( fig. 3-87 , 3–90 et 3–91 ). Si la membrane de Descemet et l'endothélium sont longtemps conservés dans le kératocône, les stades avancés peuvent s'accompagner de plis et de zones de rupture de la membrane de Descemet ( fig. 3-92 et 3–93 ). Des sutures cornéennes de rapprochement permettent parfois d'accélérer la résorption œdémateuse en rapprochant les berges descemétiques rompues [ 4 , 5 ]. Une adaptation de lentilles de contact peut être réalisée dans les suites ( fig. 3-94 ). Si une greffe de cornée est nécessaire à distance, une greffe lamellaire peut parfois être réalisée mais laisse souvent une épaisseur stromale résiduelle [ 6 ]. L'interface stromale postopératoire d'une greffe lamellaire antérieure profonde peut également être explorée par OCT et expliquer des remaniements cicatriciels limitant la récupération visuelle ( fig. 3-95 ).

L'OCT cornéen a pris une place croissante dans l'exploration des ectasies cornéennes et fait partie aujourd'hui des explorations « de routine» indispensables à leur prise en charge.

L'OCT permet de mettre en évidence, de localiser et de quantifier un amincissement cornéen lié à une lyse stromale ou un épaississement cornéen lié à œdème ou à des dépôts lipidiques. Une cartographie de la pachymétrie cornéenne peut alors être établie ainsi qu'une carte différentielle pour le suivi dans le temps. L'épaisseur de l'épithélium cornéen peut désormais être étudiée pour ne pas négliger une hyperplasie épithéliale (épaississement) compensatrice, qui peut être observée en regard d'un amincissement du stroma; dans cette situation l'épaisseur cornéenne totale peut apparaître, à tort, comme normale.

L'OCT permet également d'objectiver un processus fibrosant, dont l'étude pourra être utile pour envisager une prise en charge thérapeutique (voir plus loin).

Le suivi dans le temps de la structure peut être un indicateur de l'activité de la kératite; ainsi un amincissement croissant du stroma au cours d'une kératite périphérique est un signe d'activité [ 1 ], ou encore la résolution d'un œdème cornéen après une endothélite. L'OCT peut aider à localiser un infiltrat dans l'épaisseur du stroma cornéen. La localisation de l'infiltrat par rapport à l'interface de découpe après chirurgie réfractive peut aider dans la réflexion étiologique [ 2 ].

Cependant, la résolution des OCT actuels ne permet que partiellement d'objectiver et de localiser une activité inflammatoire au sein du stroma cornéen, quand elle est peu intense. Des études comparant les acquisitions obtenues en OCT cornéen et en microscopie confocale in vivo (MCIV) démontrent la supériorité de cette dernière pour mettre en évidence une hyper-réflectivité évoquant une infiltration de cellules inflammatoires ou une réorganisation du stroma sans que cela soit visible en OCT [ 3 , 4 ].

L'OCT-A permet de documenter les néovaisseaux cornéens [ 5 ] de manière non invasive (sans injection de produit de contraste). À l'instar de l'angiographie à la fluorescéine ou au vert d'indocyanine, l'apport de cet examen est encore à définir.

Différents signes en OCT, isolés ou associés, sont observables au cours ou au décours des kératites infectieuses [ 6 ]. On distingue les modifications de signal suivantes :

• hyper-réflectivité :
  • à la surface de la cornée, en lieu et place d'un défect épithélial, pouvant entrer dans le cadre d'une plaque muqueuse ou une plaque vernale;
  • stromale : généralement associée à l'infiltrat à la phase aiguë ou à une cicatrice stromale après guérison ( fig. 3-96g

    

    Amincissements cornéens.a, b. Amincissement stromal progressif au cours d'un ulcère périphérique de Mooren (flèche). c. Dégénérescence nodulaire de Salzmann visible sous la forme d'une hyper-réflectivité sous-épithéliale (flèche). d. Kératite en bandelettes visible sous la forme d'une hyper-réflectivité sous-épithéliale (flèches). e. Infiltrat stérile périphérique (hyper-réflectivité du stroma antérieur – flèches bleues) associé à une hypertrophie épithéliale (flèches blanches). f. Kératolyse aseptique perforée bouchée. Amincissement localisé du stroma (flèche blanche) avec incarcération de l'iris (flèche bleue). g. Kératite amibienne. Une hyper-réflectivité non systématisée du stroma est observable (flèche), h. Fibrose stromale cicatricielle d'un abcès bactérien (flèches blanches). On constate également un discret amincissement du stroma associé à une hyperplasie épithéliale (flèches bleues).

    );
  • rétro-cornéenne : évoquant une plaque endothéliale, des précipités rétro-cornéens.
• hypo-réflectivité : intrastromale localisée d'aspect kystique ou de pleine épaisseur pouvant évoquer une nécrose stromale;
• modifications architecturales :
  • défect épithélial ( fig. 3-96a );
  • épaississement cornéen localisé ou diffus associé à une hypo-réflectivité modérée du stroma, évoquant un œdème stromal;
  • amincissement stromal d'importance variable, associé ou non à une descemetocèle ( fig. 3-96e ).

L'OCT a été proposé pour monitorer l'évolution des kératites infectieuses, en mesurant l'aire de l'hyper-réflectivité stromale correspondant à l'infiltrat avec des acquisitions en face [ 7 ] ou transversales [ 8 ].

Une plaque endothéliale (PE) associée à une kératite infectieuse est facilement visible en OCT, ce qui n'est pas toujours le cas à la lampe à fente lors d'infiltrat dense et étendu. La PE associée à une kératite fongique correspond à une extension de l'abcès fongique dans la chambre antérieure après la fragmentation de la membrane de Descemet et la rupture de l'endothélium. Dans le cadre des kératites virales ou bactériennes, la PE correspond généralement à une réaction inflammatoire de la chambre antérieure et à un amas de fibrine en rétro-cornéen. L'OCT permet, parfois, de distinguer un espace ou une délimitation claire entre la cornée et la PE orientant vers une kératite virale ou bactérienne, alors qu'aucune délimitation claire n'est visible dans le cas d'une kératite fongique [ 9 ].

La kératonévrite est observable en OCT [ 10 ]; on constate une hyper-réflectivité intrastromale sous la forme d'une bande ou d'une ligne continue, bien limitée, de 20 à 200 µm de large, localisée au milieu du stroma ou en sous-épithélial, parallèle à la surface ou d'orientation oblique vers l'épithélium (de la périphérie vers le centre de la cornée) ( fig. 3-96f ).

On peut observer une augmentation locale ou diffuse de l'épaisseur cornéenne, reflétant l'œdème stromal lié à une dysfonction endothéliale; cette mesure peut être utilisée pour le suivi, elle n'est cependant pas toujours corrélée directement avec l'évolution clinique [ 11 ]. Au cours d'une endothélite à cytomégalovirus [ 11 ], un aspect en dents de scie des précipités rétro-cornéens a été décrit.

L'OCT peut être utilisé pour évaluer des complications d'une kératite herpétique, qu'elle soit de forme épithéliale, stromale ou endothéliale, comme défini plus haut, ou encore les conséquences d'une kératite neurotrophique secondaire à l'infection herpétique.

L'OCT apporte des données « réfractives » en mesurant les aberrations optiques (AO), utiles pour évaluer le retentissement du remodelage cornéen secondaire à un épisode de kératite infectieuse [ 12 ]; la part d'AO imputable à la face postérieure (AOP) de la cornée est ainsi individualisable, utile pour expliquer certaines baisses d'acuité visuelle non corrigées par lentille de contact rigide; les AOP ont été décrites comme élément pronostique de la récupération visuelle après kératoplastie transfixiante ou lamellaire antérieure profonde [ 13 ]; les AOP peuvent également être incriminées dans les cas de récupération visuelle jugée insuffisante après kératoplastie [ 12 ].

L'OCT peut apporter des précisions pour analyser les complications survenant au décours d'une chirurgie réfractive. L'OCT localise l'infiltrat (hyper-réflectivité intrastromale) par rapport à l'interface de chirurgie réfractive (Lasik ou SMILE). Une hyper-réflectivité centrée sur l'interface évoque plus volontiers une inflammation de l'interface ( diffuse lamellar keratitis ) [ 14 ], alors qu'une hyper-réflectivité non limitée à l'interface et s'étendant au stroma postérieur ou au volet fait évoquer une complication infectieuse [ 2 , 15 ]. En cas de syndrome inflammatoire de l'interface après une chirurgie de type SMILE, une infection bactérienne ou une kératite lamellaire diffuse se caractérisent par une inflammation plus ou moins homogène de part et d'autre de l'interface, alors qu'une kératite stromale herpétique intéresse de manière privilégiée le stroma antérieur en avant de l'interface dont les nerfs ont été préservés [ 2 ].

Une brèche épithéliale à la jonction du volet peut être visualisée à proximité d'une invasion épithéliale [ 16 ].

En cas d'infiltrats stériles périphériques (infiltrats catarrhaux), une hyper-réflectivité linéaire parallèle à l'épithélium localisée au niveau du stroma superficiel en périphérie de la cornée est observable [ 7 ].

L'OCT a été utilisé pour la description d'opacités stromales dans le cadre des kératites interstitielles :

• linéaires [ 3 ];
• d'épaississements localisés de la Descemet ( Descemet scroll ) [ 17 ].

Les filaments de kératite filamenteuse sont visibles sous la forme de structures arrondies ou linéaires hyper-réflectives posées à la surface d'un épithélium irrégulier [ 7 ].

Des dépôts au sein du stroma sont observables au cours de nombreuses pathologies, se traduisant par une hyper-réflectivité stromale d'intensité, d'étendue et de topographie variables ( fig. 3-96d ). Cela a été décrit au cours des kératites interstitielles [ 18 ].

Cela correspond à un dépôt de calcaire au niveau de la couche de Bowman, de la membrane basale épithéliale et parfois du stroma antérieur. On observe une hyper-réflectivité épithéliale et sous-épithéliale ( fig. 3-96c ) associée ou non à des zones hypo-réflectives (kystes) [ 7 ].

Fréquemment associée à une atteinte inflammatoire chronique de la surface oculaire (blépharite, syndrome sec, kératoconjonctivite vernale, trachome, port prolongé de lentilles de contact), la dégénérescence nodulaire de Salzmann est identifiable en OCT sous la forme d'une hyper-réflectivité sous-épithéliale associée à un amincissement épithélial, une élévation de la surface cornéenne et une disparition de la couche de Bowman ( fig. 3-96b ).

L'analyse en OCT est indispensable pour la planification d'une photokératectomie thérapeutique pour le traitement d'une cicatrice cornéenne ou la prise en charge d'un astigmatisme irrégulier. Dans le cas de l'astigmatisme irrégulier, l'objectif étant de régulariser la surface stromale, l'hyperplasie épithéliale (épaississement de l'épithélium cornéen en regard d'une zone d'amincissement stromal) est à prendre en considération.

La kératite neurotrophique est caractérisée par une altération des nerfs cornéens, pouvant être d'origines variées. La réduction de la sensibilité cornéenne, ainsi que la réduction de la production de facteur de croissance et des larmes se compliquent d'anomalies de la régénération de l'épithélium cornéen.

Les nerfs cornéens, à l'exception de certaines branches stromales, ne peuvent pas être visualisés avec les OCT actuels. En revanche, on peut observer les conséquences de la kératite neurotrophique. Un amincissement épithélial [ 1 ] peut être observé avec les techniques récentes de mesure de l'épaisseur de l'épithélium cornéen. En cas d'ulcération épithéliale, un retard de cicatrisation épithéliale peut être observé et peut se compliquer d'opacités stromales (fibrose stromale : fig. 3-97a ), d'une néovascularisation stromale, d'un ulcère cornéen de profondeur et de surface variable, pouvant aller jusqu'au descemetocèle et la perforation cornéenne en l'absence de traitement. En cas d'amincissement stromal non cliniquement flagrant, l'OCT permet de différencier une érosion épithéliale d'une ulcération. De même sur une cornée déjà cicatrisée, l'association d'un amincissement cornéen localisé associé à une fibrose sous-épithéliale signe l'antécédent d'ulcération cornéenne ( fig. 3-97b ).

Dans le cadre des kératites traumatiques, l'OCT permet d'objectiver les altérations immédiates de la cornée (plaie, œdème, défect épithélial ou stromal), le remodelage cornéen dans les suites (ulcération, amincissement stromal, fibrose cornéenne), les dépôts (débris de verre, corps étrangers) et d'éventuelles anomalies associées du segment antérieur (incarcération irienne, athalamie, etc.).

Après traumatisme, un œdème reflétant une dysfonction endothéliale localisée peut être observé cliniquement et en OCT qui aide alors à suivre l'évolution [ 2 , 3 ]; par ailleurs, les détachements de l'endothélio-Descemet sont également visualisables [ 4 ].

Différents corps étrangers ont été décrits en OCT; il s'agit généralement d'une hyper-réflectivité punctiforme ou de forme variable pouvant être retrouvée à n'importe quelle profondeur dans le stroma ( fig. 3-98 ) ou au sein du segment antérieur (corps étrangers divers [ 5 , 6 ], débris de verre, poils de tarentule [ 7 ] ou de chenille processionnaire [ 8 ]).

En cas de blessure cornéenne par un objet contondant, l'OCT peut permettre de visualiser la profondeur de la blessure et aider à déterminer si cette dernière était perforante (atteinte endothéliale associée) [ 9 ]. On pourra également évaluer la congruence des berges après suture d'une plaie transfixiante de cornée [ 10 , 11 ]. Les phénomènes de cicatrisation/réparation survenant après un traumatisme cornéen [ 12 ] sont également observables; on note généralement une augmentation progressive de la zone d'hyper-réflectivité au sein du stroma, correspondant à la formation de la cicatrice stromale, ainsi qu'une augmentation progressive de l'épaisseur du stroma; en parallèle, on observe une diminution progressive de l'hyperplasie épithéliale en regard de la cicatrice.

Après brûlure chimique par base, des modifications du stroma peuvent être observées, notamment une ligne de démarcation [ 13 ]; sa profondeur pourrait être associée à la sévérité de la brûlure. La planification d'une chirurgie de reconstruction de segment antérieur avec insuffisance en cellules souches limbiques, séquellaire d'une brûlure, repose sur l'examen clinique et l'OCT du stroma cornéen. Un stroma sain pourra permettre une chirurgie sans greffe de cornée associée.

Après chirurgie réfractive, l'OCT permet d'observer les irrégularités/plis du capot de Lasik en cas de dislocation post-traumatique de ce dernier [ 14 ], ainsi qu'une pressure-induced stromal keratopathy (PISK) [ 15 ], l'OCT met alors en évidence une poche hypo-réflective au niveau de l'interface correspondant à une accumulation de fluide.

Le premier OCT développé pour l'étude du segment antérieur pour la clinique quotidienne a été le Visante® de la société Cari Zeiss Meditec. Avec ce premier appareil, la longueur d'onde utilisée était de 1 310 nm avec une résolution axiale de 7 µm et transverse de 15 µm. Cela a permis d'entreprendre des études anatomiques du segment antérieur avec une précision et une reproductibilité alors inconnues. En effet, les techniques développées avant 2000 ( fig. 3-99 ) reposaient sur les ultrasons (échographies A, B), dont l'aboutissement est l' ultrasound biomicroscopy (UBM) d'ultra-haute précision (Artemis®, Arcscan) [ 1 ], et sur les photographies du segment antérieur avec les techniques de Scheimpflug (Pentacam®, Oculus) et de l'Orbscan® (Bausch & Lomb) ( fig. 3-99 ) [ 2 ]. Aujourd'hui, plusieurs sociétés ont mis sur le marché des OCT cliniques de segment antérieur utilisant la longueur d'onde 1 310 nm : Visante® (Carl Zeiss Meditec), Heidelberg SL-OCT® (Heidelberg Engineering), Casia® (Torney), etc.

L'apport initial de l'OCT en chirurgie réfractive a concerné les implants phaques [ 3–6 ]. En effet, le problème délicat et parfois douloureux de ces implants résidait dans le choix de leur diamètre par rapport au segment antérieur. On s'est très vite aperçu que la mesure externe du blanc à blanc horizontal était très imparfaite puisque les implants phaques avaient des relations intimes avec les structures internes de la chambre antérieure : angle irido-cornéen, endothélium, cristallin, iris. C'est la première fois qu'il était possible en clinique courante d'évaluer avec précision et de façon reproductible le diamètre interne de la chambre antérieure ( fig. 3-100 ). Cela a permis de découvrir un certain nombre de choses, en particulier que, contrairement à l'idée répandue, la chambre antérieure n'était pas parfaitement circulaire mais plutôt ovale et que le diamètre vertical était plus grand que le diamètre horizontal dans 75 % des cas ( fig. 3-101 ) [ 3 ]. Ces premières études conduites de façon rétrospective ont permis de définir des distances de sécurité [ 6 ] au sein de la chambre antérieure permettant de réduire notablement le risque endothélio-cornéen avec les implants Artisan® à fixation irienne ( fig. 3-102 ); quant aux implants de chambre postérieure, le choix de leur taille a également été facilité pour réduire le risque de contact cristallinien ( fig. 3-103 ). Pour résumer, il faut rappeler qu'une profondeur de chambre antérieure minimale est requise (3 mm de la face antérieure du cristallin à l'endothélium) ainsi qu'un diamètre interne supérieur à 11,5 mm; en outre, il faut se souvenir que le cristallin grossit et que son pôle antérieur avance de 20 µm par an, une surveillance annuelle de l'endothélium en microscopie spéculaire est impérative pour détecter une déperdition endothéliale encore silencieuse.

Les OCT de première génération ont demandé à être améliorés car les mesures automatisées pouvaient se tromper de base de référence en confondant les courbes délimitant les surfaces antérieure et postérieure de la cornée ( fig. 3-103 ). C'est ainsi qu'entre 2004 et 2006, nous avons pu réaliser des analyses des volets de Lasik et connaître leur dimension de façon assez précise mais encore insuffisante ( fig. 3-104 ). Un autre avantage de l'OCT est de pouvoir traverser les structures cornéennes opaques ou non, cristalliniennes, seules les structures pigmentées comme l'iris formant un écran aux rayons ultraviolets. Il est ainsi possible de connaître la structure du segment antérieur derrière une cornée blanche ( fig. 3-105 ) et cela va trouver tout son intérêt en matière de kératoplasties.

Le changement de longueur d'onde à 830 nm, les progrès du balayage, des logiciels d'analyse – (Aventi® (Optovue), l-Vue® (Optovue), Cirrus® (Carl Zeiss Meditec), Spectralis® (Heidelberg Engineering), etc. – et l'introduction des technologies swept source ont permis d'obtenir une résolution axiale de 3 m et transverse de 5 µm [ 7 ]. La qualité de cette résolution permet d'obtenir une idée précise de la structure cornéenne, et même de différencier l'épithélium, la membrane de Bowman et la membrane de Descemet ( fig. 3-106 ) [ 8 , 9 ]. Avec le SS-OCT de haute résolution, il est possible d'obtenir non seulement des cartes pachymétriques de la totalité de la cornée mais également des cartes pachymétriques différenciées de l'épithélium cornéen associé à son film lacrymal ( fig. 3-107 ).

Qu'elle soit réalisée avec la photo-ablation de surface, le Lasik ou le SMILE, la chirurgie réfractive cornéenne est une chirurgie ablative.

Mais il faut se souvenir que la cornée est un tissu vivant et qu'elle est le siège de processus de cicatrisation. Alors que le stroma est très peu actif, l'épithélium en revanche l'est considérablement ( fig. 3-108 ). On peut considérer que l'épaisseur centrale totale de la cornée est de 540 µm allant jusqu'à 700 µm en périphérie et que celle de l'épithélium (avec son film lacrymal) est de 52 à 55 µm de façon assez régulière [ 10 ]. Quelles sont les modifications observées de la cornée après Lasik [ 11–13 ] ?

Nous avons eu l'occasion d'observer plusieurs traumatismes du flap adressés pour traitement. Nous présentons ici deux exemples ( fig. 3-121 à 3-123 ) avec l'état clinique et les OCT pré- et postopératoires [ 20 ]. L'OCT permet une analyse précise des anomalies cornéennes permettant une reconstruction de la cornée limitée aux zones perturbées. La figure 3-123 est l'illustration d'un patient, victime d'une contusion oculaire 10 ans après un Lasik. Le chirurgien en urgence avait reposé le flap comme il pouvait, mais malheureusement le résultat visuel n'était pas au rendez-vous. Le patient est donc adressé pour traitement, l'OCT permet de bien comprendre que le volet était replié sur lui-même avec des proliférations épithéliales diffuses. Le volet est déplié prudemment sous anesthésie générale avec nettoyage soigneux de l'épithélium et traitement à l'Amétycine® des zones envahies, pour avoir un excellent résultat postopératoire avec récupération anatomique et visuelle et très peu de réaction inflammatoire au niveau de l'interface.

L'œdème cornéen post-Lasik ou interface fluid syndrome (IFS) est une complication connue [ 17 , 21–24 ]. Celle-ci est très rare et n'apparaîtrait que dans un pourcentage inférieur à 1/5 000 Lasik. Il y a plusieurs stades à cet œdème post-Lasik, le plus important correspond à la création d'une poche aqueuse au sein du stroma qui est bien mise en évidence à l'OCT. Cette affection semble provoquée et entretenue par les corticoïdes postopératoires qui entraîneraient une hypertonie intra-oculaire masquée par ce lac liquide au sein du stroma, car la pression à l'aplanation n'est mesurée que sur la partie fine du volet. Le traitement est l'arrêt total des corticoïdes et la prescription d'antiglaucomateux. Nous avons pu observer un cas, diagnostiqué tardivement car apparu sur un SMILE ( fig. 3-124 et 3–125 ), et sans aucune poche liquidienne, ni hypertonie malgré l'épaisseur cornéenne. La surveillance et le traitement symptomatique ont conduit à une disparition totale de l'œdème et une récupération visuelle proche de la normale, Zheng et al. ont décrit un cas semblable [ 18 ].

La hantise du chirurgien réfractif est l'apparition d'une ectasie post-Lasik et tous les examens préopératoires sont bons pour essayer d'éliminer les cornées douteuses. Malgré le développement des formules fondées sur la topographie avec le Pentacam® (Oculus) et l'Orbscan® (Bausch & Lomb), l'analyse des surfaces antérieures et de la courbure postérieure laisse toujours un doute, car aucun indice ne permet d'affirmer à 100 % le diagnostic de kératocône fruste et son risque d'ectasie. L'OCT n'est pas non plus totalement déterminant mais en cas de cornée douteuse, il peut apporter des éléments complémentaires. En effet, il a été démontré que les modifications de l'épithélium cornéen sont excessivement précoces dans le kératocône [ 10 , 25 , 26 ]. Tous les travaux sur ce sujet montrent une concordance parfaite entre la localisation de l'apex cornéen en topographie, l'amincissement stromal et l'amincissement épithélial. À l'opposé de l'amincissement cornéen, on retrouve dans la zone la plus épaisse de la cornée, en général supérieure ou supéro-nasale, un épaississement épithélial. La figure 3-126 est une parfaite illustration de la cohérence de ces anomalies. L'œil gauche présente en topographie un kératocône typique avec un apex temporal inférieur qui correspond à la zone d'amincissement du stroma ainsi qu'à celle de l'épithélium. En symétrie de l'amincissement épithélial, on retrouve un épaississement épithélial dans la zone la plus plate de la cornée. Sur l'œil droit, dont la topographie est limite, on retrouve un amincissement stromal temporal inférieur associé à un amincissement épithélial significatif. L'ectasie post-Lasik présente exactement les mêmes particularités, amincissement épithélial au sommet de l'ectasie, et épaississement au-dessus. La figure 3-127 montre un tableau d'ectasie très étonnant car la profondeur du volet de Lasik est aux alentours de 300 µm. Toutefois, la topographie n'est pas le critère absolu signant l'ectasie, nous rapportons ici l'observation personnelle d'un Lasik myopique [ 27 ] ayant connu une régression importante avec développement d'un astigmatisme postopératoire ( fig. 3-128 ). Lors du contrôle à 18 mois, il y avait une topographie très évocatrice d'ectasie post-Lasik, en revanche, la pachymétrie épithéliale n'allait pas du tout dans ce sens en raison d'une hyperplasie épithéliale en regard de l'apex topographique.

Sans rentrer dans les détails de l'adaptation, l'imagerie en OCT permet d'aider le contactologue dans le choix d'un verre scléral (diamètre et appuis). Face à des segments antérieurs très remaniés ( fig. 3-129 ), cette solution permet de rendre une acuité satisfaisante en évitant ou en retardant la kératoplastie [ 28 , 29 ].

Les cornéoplasties dans le kératocône pour stabiliser la maladie ( cross-linking ) ou améliorer la fonction visuelle (anneaux) bénéficient de l'exploration cornéenne par OCT.

L'OCT donne des informations complémentaires à l'examen clinique et aux topographies cornéennes dans les cornéoplasties avec un intérêt pré- et postopératoire.

Il existe aujourd'hui de nombreux examens complémentaires permettant à l'ophtalmologiste d'analyser la cornée greffée de façon plus précise que ne le fait un simple examen à la lampe à fente. Ainsi, une topographie cornéenne est fréquemment demandée pour détecter ou suivre l'astigmatisme postopératoire, et la microscopie spéculaire est souvent utilisée pour évaluer la perte cellulaire du greffon à long terme. Récemment sont apparus des appareils OCT dédiés à l'analyse de la cornée après plusieurs années de développement initialement concentrées sur l'analyse de la rétine et leur utilisation dans le domaine de la greffe est devenue naturelle.

Dans ce chapitre, nous rapportons l'intérêt de l'OCT dans le déroulement et le suivi des greffes de la cornée [ 1 ]. Ainsi l'OCT est d'abord utile en préopératoire de greffe de cornée, car il permet de déterminer la profondeur et l'épaisseur d'une opacité stromale de la cornée et donc de déterminer la meilleure option thérapeutique entre une photokératectomie thérapeutique au laser Excimer, une kératoplastie lamellaire antérieure profonde ou une kératoplastie transfixiante.

L'OCT est également utilisé lors du suivi clinique des greffes de cornée afin de détecter des complications précoces telles qu'un défaut d'affrontement entre le greffon et le lit receveur, un défaut d'adhérence entre un greffon lamellaire antérieur et la couche endothélio-descemétique du receveur, ou plus souvent un détachement postopératoire d'un greffon endothélial.

L'OCT peut être utilisé également en peropératoire au cours des chirurgies lamellaires, soit pour faciliter la mise à nu de la membrane de Descemet dans les greffes lamellaires antérieures profondes, soit pour confirmer le bon positionnement des greffons endothéliaux lors des greffes endothéliales pures.

L'OCT peut enfin également être utilisé à la banque de cornées, afin d'améliorer la préparation des greffons endothéliaux prédécoupés et de détecter d'éventuels antécédents de chirurgie réfractive sur le greffon.

Le premier intérêt de l'OCT est, dans le cadre des pathologies cornéennes, de préciser la profondeur de l'opacité et de pouvoir ainsi aider le chirurgien à choisir la meilleure technique. Lorsque la pathologie est localisée aux 100 microns antérieurs, il est alors souvent possible d'éviter la greffe et de se contenter d'une simple photokératectomie thérapeutique voire d'un simple grattage de surface ( fig. 3-144 ) [ 2 , 3 ]. Lorsque l'atteinte est plus profonde mais limitée aux 250 microns antérieurs, le choix peut être porté sur une kératoplastie lamellaire antérieure automatisée, alors que l'atteinte du stroma postérieur impose une kératoplastie lamellaire profonde voire une kératoplastie transfixiante en cas d'endothélium déficient [ 4 ].

Sur la figure 3-144 , on voit bien que la dystrophie d'Avelino est localisée au niveau de l'interface juste sous le capot du Lasik réalisé 6 ans plus tôt et ne dépasse pas la moitié antérieure de la cornée. Il est tout à fait possible de réaliser une kératoplastie lamellaire antérieure automatisée. En revanche, lorsque la dystrophie stromale touche l'ensemble de la cornée jusqu'à la membrane de Descemet incluse, il n'y a pas d'autres solution que de réaliser une kératoplastie lamellaire profonde avec mise à nu de la membrane de Descemet ( fig. 3-144 ).

La kératoplastie transfixiante représente encore 15 à 40 % des indications de greffe de cornée et l'utilisation du laser femtoseconde a pu redonner un intérêt à cette technique en permettant de construire des profils de trépanation améliorant la congruence entre le greffon et le lit receveur et en réduisant l'astigmatisme postopératoire [ 5 , 6 ]. Il est ainsi possible de créer une trépanation dont le profil est en zigzag, en champignon, en top-hat, ou en sapin de Noël. Ces configurations permettent une plus grande surface de contact et de cicatrisation entre le greffon et le lit receveur, et d'améliorer la stabilité à long terme du greffon. L'analyse OCT de la zone de découpe permet de mieux comprendre la stabilité du greffon avec tel ou tel profil et de définir le plus adapté à moyen ou long terme ( fig. 3-145 ). La réalisation de ces greffes complexes au laser femtoseconde est cependant relativement rare en France car la supériorité clinique n'est pas suffisante pour justifier le coût de la procédure.

Lors des kératoplasties transfixiantes classiques, l'OCT est assez peu utile en postopératoire immédiat, car il ne fait que confirmer la bonne coaptation des berges au niveau de la trépanation, ce qui est déjà parfaitement visible en lampe à fente. En revanche, l'OCT permet d'analyser la zone de trépanation de façon précise et de rechercher des défauts d'affrontement entre le lit receveur et le greffon lorsqu'il existe un astigmatisme important malgré le retrait des sutures [ 7–9 ]. Il peut permettre de poser l'indication d'un repositionnement du greffon en cas de décalage ou malheureusement simplement expliquer le défaut d'apposition lorsque le greffon et le lit receveur ont une épaisseur significativement différente ( fig. 3-146 ).

L'exemple le plus typique d'astigmatisme à long terme est celui du kératocône récidivant plusieurs années après une greffe transfixiante. L'aspect topographique évoque un bombement inférieur du greffon et peut laisser penser à une récidive du kératocône sur le greffon. En revanche, sur la coupe OCT, on comprend qu'il n'existe aucun amincissement au niveau du greffon lui-même et qu'il s'est produit un glissement d'années en années au niveau de la zone de trépanation ( fig. 3-147 ). La zone de contact entre le greffon et le receveur devient très fine d'où l'évolution dans certains cas vers une ectasie pouvant laisser évoquer une récidive du kératocône sur la greffe.

L'OCT peut être également utilisé pour suivre le retour progressif à une épaisseur cornéenne normale au cours des premiers mois ou pour détecter la réapparition d'un œdème au cours du suivi [ 10 ]. Certains ont démontré que l'OCT permettrait peut-être de détecter des signes précurseurs de rejet du greffon [ 11 ].

L'examen OCT permet également d'analyser la couche postérieure de la greffe transfixiante et, dans certains cas, de rattacher la survenue tardive d'un œdème à un décollement de la membrane de Descemet ( fig. 3-148 ).

La kératoplastie lamellaire profonde consiste à remplacer la totalité du stroma cornéen chez le patient receveur tout en lui maintenant sa propre membrane de Descemet et sa couche endothéliale. Les indications de la kératoplastie lamellaire profonde sont principalement le kératocône et les cicatrices stromales d'infection cornéenne virale ou bactérienne. En postopératoire, l'examen OCT confirme le caractère parfait de la chirurgie en mettant en évidence l'absence d'interface entre le stroma postérieur et la membrane de Descemet ( fig. 3-149 ). Lorsque la récupération visuelle est incomplète, l'OCT permet de rechercher la présence de stroma résiduel en avant de la membrane de Descemet ( fig. 3-150 ).

Toujours en postopératoire, la complication la plus redoutée après kératoplastie lamellaire profonde est le décollement de la membrane de Descemet avec double chambre antérieure. L'examen OCT sera utile pour confirmer le décollement de Descemet déjà évoqué lors de l'examen en lampe à fente et pour rechercher la présence de la déhiscence responsable de cette complication ( fig. 3-151 ). Après injection d'une bulle d'air, l'OCT confirme le plus souvent le bon repositionnement de la membrane de Descemet et confirme le retour à la normale de l'épaisseur du greffon, aux alentours de 530 microns.

Toujours dans l'optique d'une kératoplastie lamellaire, l'examen OCT apporte une aide précieuse au chirurgien lorsqu'il existe une ou plusieurs zones d'amincissement cornéen au niveau de la moyenne périphérie, ce qui n'est pas si rare lors des opacités séquellaires d'infection bactérienne ou virale ( fig. 3-152 ). Le risque est alors de réaliser une trépanation perforante au niveau de la zone d'amincissement, complication qui doit être à tout prix évitée. Dans ce cas, l'OCT est capital car il réalise une cartographie pachymétrique et indique au chirurgien les zones d'amincissement présentant un risque de perforation au moment de la trépanation. Sur l'exemple de la figure 3-152 , on voit très bien l'amincissement périphérique à 355 microns en temporal et au niveau de la zone de trépanation, alors que l'épaisseur de cornée controlatérale est chiffrée à 611 microns. Dans ce cas, si le chirurgien règle la profondeur de trépanation à 450 microns, comme habituellement lors d'une kératoplastie lamellaire profonde, on comprend aisément qu'il se produira une perforation. La carte pachymétrique retrouve même une zone amincie à 150 microns un peu plus bas. Dans ce cas, le chirurgien injectera de l'eau dans le stroma aminci dans le but de l'épaissir afin de lui permettre de réaliser la trépanation non perforante à la profondeur prévue de 450 microns. Une fois le stroma totalement retiré et la membrane de Descemet dénudée, on comprend à l'aide de l'OCT qu'il se produira forcément une marche d'escalier en temporal puisque le greffon aura une épaisseur deux fois plus importante que le lit receveur temporal. Dansce cas, nous décidons de façonner un greffon lamellaire conservant une jupe périphérique sur deux quadrants horaires. La jupe périphérique sera glissée dans une poche de dissection lamellaire périphérique, ce qui permettra d'épaissir le lit receveur et d'obtenir un affrontement parfait entre le greffon et la cornée receveuse. L'examen OCT au final confirme le bon affrontement et le bon positionnement de la jupe périphérique ( fig. 3-152 ).

L'OCT peut également être une aide chirurgicale importante au bloc pour certains auteurs et chirurgiens depuis que l'OCT peut être directement positionné dans le microscope opératoire. Son utilisation faciliterait l'étape de mise à nu de la membrane de Descemet, bien que la définition de l'image en mouvement nécessite encore quelques améliorations [ 12–15 ].

Les greffes endothéliales consistent à remplacer l'endothélium du receveur par un greffon d'endothélium provenant d'un donneur. La greffe endothéliale représente aujourd'hui plus de la moitié des greffes de cornée et les indications les plus fréquentes sont la dystrophie endothéliale primitive de Fuchs et la kératopathie bulleuse. Suivant les cas, il s'agira d'un greffon stromal postérieur d'à peu près 100 microns d'épaisseur (40 à 120 µm) comprenant la membrane de Descemet et l'endothélium (on parle de DSAEK pour Descemet stripping automated endothelial keratoplasty ) ou d'un greffon endothélio-descemétique pur de 15 microns d'épaisseur (la technique est dénommée DMEK pour Descemet membrane endothelial keratoplasty ).

L'OCT est rarement nécessaire en préopératoire de greffe de cornée endothéliale, mais il peut confirmer l'efficacité d'un traitement osmotique en mettant en évidence la disparition des bulles épithéliales ou du décollement épithélial ( fig. 3-153 ). En revanche, son utilité ne se discute pas lors du suivi postopératoire. En effet, l'OCT permet de confirmer le bon positionnement du greffon postérieur, sa bonne adhérence et sa régularité et, de ce fait, permet de comprendre les différences en postopératoire entre une DSAEK, une ultrathin DSAEK et une DMEK ( fig. 3-154 ). Lorsque la récupération visuelle est imparfaite, l'OCT permet de rechercher des irrégularités d'épaisseur du greffon pouvant expliquer la moindre récupération après DSAEK ( fig. 3-155 ) et parfois même indiquer un changement de greffon postérieur [ 16–20 ].

Dans le cas précis de la DMEK, l'examen OCT permet de confirmer le bon sens de positionnement du greffon endothélial à partir de l'enroulement périphérique spontané du greffon [ 21 ]. Il permet également de confirmer un éventuel décollement postopératoire du greffon et de poser l'indication d'une réinjection d'air ( fig. 3-156 ) [ 22–24 ].

Dans chaque indication complexe, le recours à l'OCT est indispensable en cas d'œdème cornéen postopératoire. Ainsi dans la figure 3-157 , il s'agit d'une patiente opérée de Lasik il y a 10 ans, puis de greffe endothéliale il y a 7 jours. Il est intéressant de constater grâce à l'OCT que le décollement postopératoire du greffon endothélial est associé à un décollement spontané du capot de Lasik confirmant ainsi le rôle majeur de la pompe endothéliale dans l'adhésion du volet de Lasik. Après injection d'une bulle d'air, la bonne adhésion du greffon endothélial et la reprise de la pompe endothéliale s'accompagnent de l'adhésion spontanée du capot et d'une récupération visuelle satisfaisante.

Certains chirurgiens recommandent l'utilisation de l'OCT couplé au microscope opératoire afin de pouvoir contrôler le bon déploiement et la bonne orientation du greffon endothélial malgré une cornée relativement opaque ( fig. 3-158 ) [ 25 , 26 ]. L'OCT utilise pour ce faire la particularité du greffon endothélial qui est de s'enrouler spontanément sur lui-même avec l'endothélium vers l'extérieur. D'autres chirurgiens remplacent habilement l'OCT dans cette indication par un simple marquage de la membrane de Descemet par une lettre asymétrique. Un autre intérêt de l'OCT peropératoire est d'analyser la lame de fluide entre le greffon et le stroma postérieur afin de la réduire au maximum par massage, car celle-ci est corrélée à un plus fort taux de décollement postopératoire [ 27 , 28 ].

Ces dernières années ont été le témoin d'une augmentation très importante du nombre de greffes endothéliales, en particulier de type DSAEK et d'un transfert de la préparation des greffons endothéliaux des chirurgiens vers les laboratoires des banques de cornée [ 29 ]. La découpe du greffon postérieur n'est pas si simple sur une cornée ayant gonflé pendant sa conservation dans le milieu de déturgescence.

C'est à cette étape que le technicien peut améliorer l'analyse de la cornée en se servant de l'OCT s'il peut en disposer ( fig. 3-159 ) [ 30 , 31 ]. En effet, la connaissance exacte de la géométrie de la cornée donneuse permet au technicien d'ajuster au mieux sa profondeur de découpe et d'obtenir un greffon le plus fin possible. L'examen OCT est également capable de contrôler la régularité du greffon prédécoupé car le résultat visuel ne sera pas le même si le greffon présente deux faces parallèles ou si le greffon présente des différences d'épaisseur relativement importantes. En suivant ce principe, la banque de cornées peut ainsi ne délivrer que des greffons prédécoupés pour DSAEK d'une régularité et d'une finesse contrôlées.

Grâce à l'OCT, les banques de cornée peuvent également analyser la courbe de réduction pachymétrique de la cornée après son transfert en milieu de déturgescence et définir le meilleur moment (en général 15 à 24 heures après le changement de milieu) pour la découpe, car l'épaisseur de la cornée ré-augmente au-delà [ 32 ].

Enfin, certaines banques de cornées utilisent l'OCT afin de rechercher des antécédents de Lasik sur les cornées prélevées et de les éliminer en vue d'une greffe lamellaire antérieure ou transfixiante [ 33 ]. Si l'OCT peut détecter une éventuelle découpe du volet, elle ne peut malheureusement pas détecter un antécédent de laser de surface.

Les appareils OCT de segment antérieur sont désormais indispensables dans la prise en charge des pathologies cornéennes nécessitant une greffe de la cornée. L'OCT peut être utilisé en préopératoire afin de conforter le choix de la meilleure technique chirurgicale, lamellaire ou transfixiante. Lors de la réalisation des kératoplasties transfixiantes, l'examen OCT permet de comprendre la survenue d'un astigmatisme à long terme lorsqu'il peut confirmer le glissement du greffon et incite dans ce cas à poser une indication de repositionnement du greffon. Lors de la réalisation des kératoplasties lamellaires profondes, l'OCT permet principalement de rechercher la présence de stroma postérieur non retiré en avant de la membrane de Descemet et de comprendre les cas de récupération visuelle imparfaite. Lors de la pratique des greffes endothéliales, il permet d'analyser la régularité des greffons DSAEK et de la corréler à la récupération visuelle. Il permet également de confirmer la bonne adhérence d'un greffon endothélial de type DMEK, car les décollements périphériques sont relativement fréquents lors de cette technique.

L'OCT peut également être utilisé au sein même des laboratoires des banques de cornées lors de la préparation des greffons endothéliaux de type DSAEK. Il permet alors aux techniciens de régler au mieux la profondeur de découpe en fonction de l'épaisseur de la cornée et de ne conserver pour greffe que les greffons suffisamment réguliers et minces.

De nombreuses applications de l'OCT de segment antérieur (OCT-SA) existent aujourd'hui dans les domaines de la biométrie, de la chirurgie réfractive, des pathologies de la surface oculaire et cornéenne, mais aussi dans le domaine du glaucome. La prise en charge des patients glaucomateux a largement bénéficié de cette imagerie du segment antérieur en particulier pour l'évaluation de l'angle irido-cornéen, pour le dépistage et l'analyse des mécanismes de fermeture de l'angle mais aussi dans d'autres applications comme le suivi de la chirurgie.

L'évaluation de l'angle irido-cornéen (AIC) demeure un examen indispensable lors du bilan d'un patient avec une hypertonie oculaire (HTO), un glaucome ou une suspicion de glaucome à angle ouvert (GAO) ou fermé (GAF), ou après un traumatisme oculaire. Cette analyse est également essentielle lors du suivi des patients, car l'AIC se modifie avec le temps (modification du volume du cristallin, pigmentation de l'angle, etc.) ou en raison des traitements médicaux ou chirurgicaux dont le patient peut bénéficier. Même si la gonioscopie reste l'examen de référence pour l'évaluation de l'AIC en pratique clinique, l'échographie de très haute fréquence (UBM) puis l'OCT-SA permettent de visualiser des structures non visibles cliniquement et offrent aussi des éléments quantitatifs objectifs.

La trabéculectomie et la sclérectomie profonde non perforante (SPNP) demeurent les méthodes de référence du traitement chirurgical du glaucome. Le développement d'une bulle de filtration, lié aux processus de cicatrisation postopératoire, est un élément majeur de l'efficacité et du devenir de ces deux techniques chirurgicales. Parce que l'aspect clinique observé à la lampe à fente ne correspond pas toujours à leur efficacité en termes de baisse de la PIO, l'imagerie du segment antérieur et en particulier l'OCT-SA permettent une approche de la morphologie interne des bulles de filtration.

Bien que l'impact direct de l'imagerie OCT-SA sur la prise en charge et le suivi des patients opérés de chirurgie filtrante reste encore limité, elle permet d'affiner notre compréhension des mécanismes à l'origine de la filtration ou de son échec, et de guider dans certains cas l'attitude thérapeutique ( needling , section de fil au laser, goniopuncture).

Par ailleurs l'OCT-SA peut être également utilisé pour visualiser le positionnement d'un drain en chambre antérieure lors de la pose d'une valve ou encore pour vérifier le bon positionnement des implants utilisés lors des nouvelles techniques de chirurgie du glaucome comme la minimally invasive glaucoma surgery (MIGS).

Alors que l'UBM demeure toujours la seule technique permettant de visualiser précisément l'anatomie du corps ciliaire et des structures situées en arrière de l'iris, l'OCT-SA, qui est non-contact, offre une meilleure résolution pour l'analyse de l'AIC et une plus grande facilité à acquérir des images et à les quantifier. Ces deux techniques sont donc très complémentaires pour la prise en charge des patients glaucomateux.

Par rapport à l'UBM, l'imagerie en OCT-SA offre une meilleure résolution (résolution axiale de l'ordre de 10 µm avec les derniers appareils de SD-OCT et SS-OCT par rapport à 25 µm en UBM 50 MHz). Cependant, l'utilisation d'une onde lumineuse avec l'OCT-SA rend l'analyse des structures situées en arrière de l'iris très difficile avec une visualisation limitée du corps ciliaire, particulièrement chez les patients avec un iris très pigmenté. Dans le domaine du glaucome à angle fermé, l'UBM demeure encore supérieur à l'OCT-SA pour l'analyse des mécanismes autres que le blocage pupillaire, comme une rotation antérieure des corps ciliaires, la présence de kystes iriens ou du corps ciliaire, ou encore pour l'analyse des tumeurs du corps ciliaire ou des cyclodialyses. Parallèlement, les changements anatomiques entre l'iris, le cristallin et le trabéculum en conditions dynamiques sont plus facilement observés sur les coupes d'ensemble du segment antérieur offertes par les OCT-SA. L'éperon scléral, dont la visualisation est indispensable pour mesurer les différents paramètres d'analyse quantitative de l'angle, n'est pas toujours aussi bien visualisé en OCT-SA par rapport à l'UBM. Néanmoins, il semblerait que la reproductibilité des mesures soit équivalente entre les deux techniques pour l'analyse de l'AIC [ 26 , 28 ]. La facilité de l'utilisation de l'OCT-SA, notamment pour l'obtention semi-automatique de paramètres quantitatifs de l'AIC, en a fait un examen de choix dans le dépistage des angles étroits sur de vastes populations [ 40 ].

En UBM, l'obtention d'images de bonne résolution et bien orientées dépend très largement de l'expérience de l'opérateur. La nature non-contact de l'OCT-SA permet un examen sûr, confortable et sans distorsion mécanique de l'AIC. Cet avantage par rapport à l'UBM autorise également le renouvellement fréquent de l'examen lors du suivi, ou sa réalisation précocement dans les suites opératoires. De plus, l'acquisition des images est rapide, les machines sont simples à utiliser, et l'acquisition des images peut être facilement déléguée.

L'examen du segment antérieur est un élément fondamental de l'examen ophtalmologique du patient glaucomateux ou suspect de glaucome. Non-contact, facile d'utilisation, l'OCT-SA permet aujourd'hui d'obtenir des images du segment antérieur et des éléments de quantification utiles en pratique clinique. Que ce soit pour le dépistage des angles étroits ou fermés, l'analyse des mécanismes de fermeture de l'AIC ou le suivi de la chirurgie du glaucome, l'OCT-SA est devenu un outil complémentaire à l'examen clinique et à l'examen en UBM.

L'imagerie du cristallin et des implants intra-oculaires par OCT est possible et souvent très utile avec, cependant, une limite de pénétration en arrière de l'iris ne permettant la visualisation du cristallin qu'au travers de l'aire pupillaire. Cette imagerie de haute résolution est en constante amélioration depuis les systèmes OCT en spectral domaine (SD) et swept source (SS).

Tous les appareils OCT de rétine peuvent être focalisés sur le cristallin [ 1 ], mais seuls les OCT spécifiquement développés pour le segment antérieur donnent une image en coupe de tout le segment antérieur.

En fonction de l'anomalie recherchée, l'utilisation de tel ou tel appareil sera plus pertinente.

Les images par OCT du cristallin peuvent apporter une aide au diagnostic soit pour apprécier la transparence du cristallin, son épaisseur ou sa position, soit pour analyser les implants cristalliniens de cataracte ou les implants phaques [ 2 ].

Les appareils par OCT de segment antérieur donnent une très bonne approche de la position du cristallin, de sa forme ainsi que de ses rapports anatomiques avec la cornée (par la mesure de la profondeur de la chambre antérieure) et de l'iris (avec étude du contact irido-cristallinien).

L'imagerie du cristallin par OCT bénéficie des progrès récents de la technologie OCT avec une très haute résolution d'analyse de la structure cristallinienne et la possibilité de nombreuses mesures du segment antérieur et du cristallin, notamment avec les appareils OCT récents développés spécifiquement pour le segment antérieur.

Grâce à la disponibilité des appareils OCT et à leur très haute résolution, l'analyse du cristallin peut se faire sur son anatomie, sa position, son vieillissement et, plus récemment, sur ses rayons de courbure.

Les implants cristalliniens peuvent aussi bénéficier de cette surveillance par OCT, notamment en cas de subluxation avec un complément très utile par imagerie échographique UBM pour la visualisation des pieds de l'implant en arrière de l'iris.