L'OCT peropératoire est devenu indispensable avec l'avènement des kératoplasties lamellaires antérieures et postérieures. Il peut être employé pour analyser la cornée et le segment antérieur (examen sous anesthésie générale de l'enfant [ 1 ]), avant de réaliser ou pour assister le geste chirurgical.

La tomographie en cohérence optique peropératoire ( intraoperative optical coherence tomography [iOCT]) désigne un système capable d'acquérir des images OCT durant la chirurgie et de les présenter en direct au chirurgien. Les systèmes iOCT actuels sont essentiellement des adaptations de nos systèmes OCT connus à l'environnement chirurgical. Les informations que nous pouvons attendre d'eux durant la chirurgie vitréorétinienne sont alors similaires à celles que nous avons durant nos consultations : comparer à l'examen direct du fond d'œil; avoir une meilleure évaluation des épaisseurs, des ouvertures, des couches et des connexions des tissus. Les images d'iOCT étant affichées en direct, certaines informations dynamiques sont également révélées : par exemple, le mouvement des tissus lorsqu’une force leur est appliquée. De nombreuses possibilités de recherche sont donc offertes par de tels systèmes, mais la question encore discutée est de savoir comment l'iOCT peut s'intégrer à la pratique chirurgicale quotidienne.

Sur le plan pratique, l'iOCT est souvent intégré au microscope. La courbe d'apprentissage est courte, l'iOCT n'étant pas plus complexe à utiliser qu'un système de vision grand angle, par exemple. Au début de chaque cas, il faut néanmoins démarrer le système après avoir réglé la mise au point (contrairement à l'OCT diagnostique, il n'y a souvent pas d'autofocus), laisser le système effectuer automatiquement les autres ajustements, puis guider l'analyse vers les zones d'intérêt. Certains systèmes affichent les informations OCT à l'intérieur des oculaires et d'autres sur un écran séparé. Avec les systèmes actuels, l'iOCT est généralement utilisé avec une approche « arrêter et vérifier » : à des moments choisis, le chirurgien cesse d'opérer et vérifie l'OCT, puis poursuit l'opération en conséquence. En effet, bien qu'il soit possible d'utiliser l'iOCT pour aider à effectuer certaines étapes de la chirurgie, avec les appareils actuellement disponibles cela n'est pas facile. La qualité des coupes OCT, avec les meilleurs systèmes, si les milieux sont clairs et que la mise au point est bien réglée, peut être similaire à celle des OCT diagnostiques. L'analyse sophistiquée des modifications rétiniennes (modifications subtiles des couches, des tailles ou des épaisseurs etc.) n'est actuellement possible qu'en postopératoire. Ces analyses peuvent être intéressantes pour la recherche mais ne sont pas encore utilisables pour la prise de décision peropératoire.

La faisabilité de l'iOCT pendant une chirurgie vitréorétinienne est établie [ 1 ]. En revanche, son bénéfice en termes de meilleurs résultats chirurgicaux par rapport à l'évaluation du fond d'œil par microscope standard est encore sujet d'études. Ce qui est déjà accepté est l'intérêt de l'iOCT dans certaines chirurgies complexes. Dans les yeux myopes forts par exemple, la supériorité de l'OCT en consultation par rapport à l'examen du fond d'œil pour l'analyse des complications maculaires telles que les fovéoschisis, les tractions ou les trous maculaires est bien connue. Dans une étude que nous avons réalisée, nous avons constaté que, dans ces yeux, l'iOCT peut avoir une supériorité similaire et aider en peropératoire à visualiser la hyaloïde postérieure, les membranes résiduelles éventuelles sans adjonction d'agent de visualisation. De manière encore plus intéressante, l'iOCT a révélé des ouvertures non détectées au fond d'œil en vision standard biomicroscopique dans 9 % des cas [ 2 ]. Bien que cela n'ait pas été prouvé, la meilleure détection d'ouvertures iatrogènes maculaires et leur prise en charge immédiate pourraient potentiellement réduire les échecs et les évolutions postopératoires indésirables. Toute information susceptible de réduire le taux de complications dans ces cas est bienvenue ( Vidéo 6-2 ). L'iOCT semble aussi utile aux chirurgiens réalisant des injections sous-rétiniennes, pour déplacer un hématome ou réaliser un transfert de gêne par exemple, pour la mise en place d'implants rétiniens ou pour toute chirurgie nécessitant des vérifications ou ajustements précis peropératoires [ 3 ].

L'apport de l'iOCT pour la chirurgie vitréorétinienne courante est moins évidente quand les résultats sont déjà bons avec un microscope classique. Par exemple, concernant la chirurgie des membranes épimaculaires qui est la chirurgie de rétine la plus pratiquée dans les pays développés, une bonne chirurgie semble possible sans iOCT. Aujourd'hui, l'iOCT n'est pas encore capable non plus de remplacer totalement la coloration utilisée pour faciliter la visualisation de la membrane. Pour manœuvrer des instruments et opérer avec la vision iOCT, il faudrait développer non seulement des instruments adaptés sans ombres mais entièrement revoir la présentation des images iOCT [ 4 ]. Néanmoins, l'iOCT peut fournir au chirurgien en peropératoire le premier OCT post-dissection. Cela peut rassurer le chirurgien et éviter des manœuvres inutiles. En effet, L'iOCT réalisé après dissection peut révéler des restes de membrane dans certains cas [ 5 ]. La plupart de ces cas concernent des membranes éloignées du centre qui peuvent ne pas avoir d'impact sur la récupération visuelle ou même les récidives. Toutefois, il a été rapporté que, dans 9 % des cas, l'iOCT confirmait une dissection complète de la membrane contrairement à l'opinion initiale du chirurgien. Cela signifie que l'iOCT peut empêcher dans ces cas des manœuvres supplémentaires, telles que la recoloration ou un pincement supplémentaire de la rétine, qui peuvent avoir leurs propres effets secondaires ou risques. Ainsi à ce jour, l'iOCT ne semble pas obligatoire pour effectuer une chirurgie courante telle que celle d'une membrane épimaculaire idiopathique. Pour les autres indications de chirurgie vitréorétinienne, les données publiées sont encore trop rares ou discutées pour être rapportées ici. Toutefois, dans les tractions vitréomaculaires ou toute autre situation comportant un risque d'altération de la rétine facilement visible à l'OCT mais plus difficilement au fond d'œil, l'iOCT peut aussi se révéler au moins rassurant ( fig. 6-4 ).

L'iOCT reste une technologie en évolution. Des informations concernant ses avantages ou ses limites vont être collectées et les systèmes vont également évoluer avec de nouvelles capacités spécifiquement conçues pour effectuer des opérations chirurgicales. L'intégration de la technologie iOCT aux microscopes numériques est aussi possible et peut permettre un meilleur affichage plus adapté [ 6 ]. On peut aussi imaginer dans un avenir plus lointain d'autres fonctions telles que la visualisation tridimensionnelle de la surface de la rétine en temps réel ou la surveillance en arrière-plan et des avertissements en cas de danger, faisant de l'iOCT un compagnon intelligent du chirurgien.

En conclusion, pour les chirurgies maculaires à haut risque, telles que dans les yeux myopes forts, ou des chirurgies innovantes telles que des prothèses rétiniennes ou des injections sous-rétiniennes, avec des informations essentielles que l'OCT peut fournir pendant la chirurgie, l'iOCT est une technologie à intégrer à l'arsenal de visualisation peropératoire moderne. Pour les autres chirurgies vitréorétiniennes, sans être encore indispensable, s'il est utilisé régulièrement et maîtrisé, l'iOCT peut rassurer sur la qualité du travail avant de quitter l'œil et peut également éviter certaines manœuvres inutiles [ 7 ].