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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 35, n° 10
pages 760-767 (décembre 2012)
Doi : 10.1016/j.jfo.2011.11.013
Received : 19 September 2011 ;  accepted : 4 November 2011
Analyse de l’architecture du segment antérieur par OCT après sclérectomie profonde non perforante
Assessment of anterior segment anatomy by OCT after non penetrating deep sclerectomy
 

N. Bouhéraoua a, P. Hamard a, V. Iordanidou a, E. Brasnu a, c, S. Dupond-Monod a, C. Baudouin a, b, c, A. Labbé a, , b, c
a Service d’ophtalmologie 3, centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 
b Service d’ophtalmologie, université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, Boulogne, 55, avenue de Paris, 78035 Versailles, France 
c Inserm, U968, UMR S 968, institut de la Vision et CNRS, UMR 7210, université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Grâce aux progrès récents de l’imagerie, l’anatomie du segment antérieur peut être évaluée précisément et de manière non invasive. L’objectif de cette étude était d’évaluer les modifications postopératoires précoces induites par la sclérectomie profonde non perforante (SPNP) sur la profondeur de la chambre antérieure, l’angle iridocornéen et la pachymétrie.

Patients et méthodes

Vingt yeux de 20 patients présentant un glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) et opérés de SPNP ont été analysés dans cette étude. Tous les patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique incluant une analyse non invasive de l’architecture du segment antérieur. L’OCT-Visante® a été utilisé pour évaluer l’ouverture de l’angle à l’éperon scléral (SSA), la distance d’ouverture de l’angle à 500μm (AOD 500) et la surface de séparation iridotrabéculaire à 500μm (TISA 500) dans les secteurs nasal et temporal. La profondeur de la chambre antérieure et la pachymétrie ont également été évaluées au centre de la cornée. Ces examens ont été réalisés à j –1, puis à j1, j7 et j30 après l’intervention chirurgicale.

Résultats

En préopératoire, le SSA, l’AOD 500 et le TISA 500 étaient respectivement de 37,24±12,67°, 0,42±0,25mm et 0,15±0,1 mm2 dans le secteur nasal, et de 39,62±12,41°, 0,46±0,25mm et 0,16±0,08 mm2 dans le secteur temporal. La profondeur de la chambre antérieure était de 3,09±0,54mm, la pachymétrie centrale était de 530±34,3μm et la pression intraoculaire (PIO) était de 20,43±7,25mmHg. Après SPNP, hormis la PIO qui était significativement diminuée à j1 (5,57±2,78mmHg ; p <0,0001), j7 (8,2±3,12mmHg ; p <0,0001) et j30 (13,4±3,47mmHg ; p =0,001), aucun des autres paramètres analysés n’était significativement modifié lors des différentes évaluations.

Conclusion

Aucune relation n’a été observée entre la PIO et l’architecture de la chambre antérieure après SPNP. La SPNP apparaît comme une technique permettant de diminuer significativement la PIO tout en conservant l’architecture de la chambre antérieure et en particulier l’ouverture de l’angle iridocornéen.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

Thanks to recent progress in imaging techniques, the anatomy of the anterior segment can be measured accurately and noninvasively. The objective of this study was to assess early postoperative changes induced by non penetrating deep sclerectomy (NPDS) on anterior chamber depth, anterior chamber angle and central corneal thickness.

Patients and methods

Twenty eyes of 20 patients with primary open-angle glaucoma (POAG) that underwent NPDS were studied. All patients underwent ophthalmologic examination including non invasive analysis of the anterior segment architecture. Visante® OCT was used to determine anterior chamber depth, central corneal thickness, scleral spur angle (SSA), angle opening distance at 500μm (AOD 500), and trabecular-iris space area at 500μm (TISA 500) in the nasal and temporal quadrants. These evaluations were performed at 1 day preop, then day 1, day 7 and day 30 after surgery.

Results

Preoperatively, SSA, AOD 500 and TISA 500 were 37.24±12.67°, 0.42±0.25mm and 0.15±0.1 mm2, respectively, in the nasal quadrant, and 39.62±12.41°, 0.46±0.25mm and 0.16±0.08 mm2, respectively, in the temporal quadrant. Mean anterior chamber depth, central corneal thickness and intraocular pressure (IOP) were 3.09±0.54mm, 530±34.3μm and 20.43±7.25mmHg respectively. After NPDS, aside from IOP being significantly decreased on day 1 (5.57±2.78mmHg, P <0.0001), day 7 (8.2±3.12mmHg, P <0.0001) and day 30 (13.4±3.47mmHg, P =0.001), none of the other study parameters was significantly modified.

Conclusion

No relationship was found between IOP and anterior chamber architecture after NPDS. NPDS appears to significantly reduce IOP while maintaining the architecture of the anterior chamber, and in particular, the anterior chamber angle.

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Mots clés : Glaucome, Sclérectomie profonde non perforante, OCT

Keywords : Glaucoma, Non penetrating deep sclerectomy, OCT


Introduction

La sclérectomie profonde non perforante (SPNP) ou trabéculectomie ab externo est une intervention filtrante proposée comme une alternative à la trabéculectomie classique dans le traitement chirurgical des glaucomes à angle ouvert [2, 05]. Elle consiste, en ôtant le toit du canal de Schlemm et le trabéculum juxtacanaliculaire, à lever l’obstacle trabéculaire responsable de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse sans ouverture de la chambre antérieure, le trabéculum le plus interne (trabéculum uvéal et cornéoscleral) étant laissé intact. L’humeur aqueuse s’écoule ainsi de la chambre antérieure vers les espaces sous-conjonctivaux au travers de cette fine membrane trabéculaire résiduelle [2, 05]. L’absence d’ouverture de la chambre antérieure pourrait ainsi limiter certaines complications de la trabéculectomie classique comme celles liées à l’hypotonie et à la décompression brutale du globe oculaire qui peuvent parfois mettre en jeu le pronostic visuel [3, 4, 5].

La tomographie en cohérence optique (OCT) est une technique d’imagerie non-contact qui permet d’obtenir des images en coupe de haute résolution des structures oculaires. Cette technique mesure le délai et l’intensité de la lumière réfléchie sur la structure analysée en la comparant à une lumière réfléchie sur un miroir de référence, la combinaison de ces deux signaux produisant un phénomène dit d’interférence, l’appareil reconstruisant ensuite une coupe sagittale de la structure analysée. Le principe de fonctionnement de l’OCT est en réalité similaire à celui de l’échographie mais avec l’émission d’une onde lumineuse au lieu d’un ultrason [6]. Principalement utilisée en ophtalmologie pour l’imagerie du segment postérieur de l’œil, ce n’est qu’en 2001 qu’est apparu un OCT utilisant une longueur d’onde de 1310nm permettant une visualisation optimale du segment antérieur [7]. Cette longueur d’onde offre une meilleure pénétration à travers les tissus qui retiennent la lumière comme la sclère ou le limbe, et permet ainsi une analyse de l’angle iridocornéen. Nouvelle technique d’imagerie permettant d’obtenir in vivo des coupes du segment antérieur, l’OCT de segment antérieur (OCT-SA) a déjà trouvé de très nombreuses applications en chirurgie réfractive [8, 9, 10], lors de la chirurgie de la cataracte [11], pour l’analyse et l’évaluation des tumeurs du segment antérieur ou des tumeurs conjonctivales [12, 13], ou lors des atteintes endothéliales [14]. Enfin, le glaucome est un champ d’application très vaste pour l’OCT-SA [15, 16, 17, 18]. Par rapport à l’UBM, l’imagerie en OCT-SA offre une excellente résolution (résolution axiale de 18μm en OCT-SA par rapport à 25μm en UBM 50MHz) et présente l’avantage d’être sans contact avec l’œil du patient. Cependant, l’utilisation d’un faisceau infrarouge avec l’OCT-SA rend l’analyse des structures situées en arrière de l’iris très difficile avec une visualisation limitée des procès ciliaires [19, 20].

Après une chirurgie filtrante, l’analyse de l’angle iridocornéen est un élément essentiel du suivi, notamment lors d’une remontée pressionnelle ou lors de complications. La gonioscopie demeure l’examen de référence pour l’analyse de l’angle iridocornéen mais le développement récent de l’OCT-SA permet aujourd’hui d’obtenir, sans contact avec l’œil du patient, des mesures semi-automatisées des paramètres quantitatifs d’évaluation de l’angle iridocornéen ainsi que des mesures de la profondeur de la chambre antérieure [21, 22].

Par rapport à la trabéculectomie classique, le risque de complications postopératoires précoces serait moindre après SPNP [1, 3, 4, 5] et les modifications de l’architecture du segment antérieur induites par ces chirurgies filtrantes pourraient expliquer en partie cette différence. L’objectif de cette étude a donc été d’analyser les modifications postopératoires précoces induites par la SPNP sur l’angle iridocornéen, la profondeur de chambre antérieure et la pachymétrie.

Patients et méthodes

Vingt yeux de 20 patients, dix femmes et dix hommes, âgés en moyenne de 65,6ans (31–84ans) présentant un glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) et opérés de SPNP ont été rétrospectivement analysés dans cette étude. Tous les patients ont été suivis et opérés au centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts (Paris) entre mai 2009 et mai 2010. Tous les patients présentaient un GCAO dont la pression intraoculaire (PIO) et la progression de l’atteinte du champ visuel étaient insuffisamment contrôlées sous traitement médical maximal toléré. Aucun des patients n’avait auparavant bénéficié d’une chirurgie filtrante. Parmi les 20 patients, huit étaient pseudophaques.

L’intervention chirurgicale a été réalisée de la façon suivante : mise en place d’une traction cornéenne au limbe à la soie 7/0 ; ouverture conjonctivo-ténonienne au limbe ; application de mitomycine C 0,2mg/mL pendant deux minutes puis rinçage abondant au BSS® (Alcon, Rueil-Malmaison, France) ; dissection d’un premier volet scléral de 4×4mm et correspondant à la moitié de l’épaisseur sclérale ; résection d’un second volet scléral rectangulaire plus profond emportant le toit du canal de Schlemm ; pelage du trabéculum juxtacanaliculaire ; vérification de l’obtention d’une filtration adéquate ; repositionnement du volet scléral sans suture ; suture conjonctivo-ténonienne par deux points de vicryl® 10/0 à chaque extrémité du volet conjonctival ; vérification de l’étanchéité ; application en fin d’intervention d’une pommade antibio-corticoïdes (Sterdex® : dexaméthasone, oxytétracycline). Dans les suites opératoires, un traitement local par collyres anti-inflammatoires stéroïdiens (Chibrocadron® : dexaméthasone, néomycine) et non stéroïdiens (Indocollyre unidose® : indométacine) a été prescrit pour une durée de huit semaines.

Tous les patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet incluant l’analyse de l’architecture du segment antérieur en OCT-SA, la veille de l’intervention chirurgicale (j –1), puis le lendemain (j1), à septjours (j7) et à 1 mois après le traitement chirurgical (j30).

L’OCT-Visante® (Carl Zeiss Meditec, Dublin, États-Unis) a été utilisé dans cette étude. Il s’agit d’un OCT dédié au segment antérieur utilisant une longueur d’onde de 1310nm. La taille des images obtenues à l’aide de l’OCT-Visante® était de 6mm de profondeur par 16mm de large pour les vues d’ensemble du segment antérieur et de 3mm de profondeur par 10mm de large pour les examens de plus haute résolution. La résolution optique des images était de 18μm en axial et de 60μm en transversal. La durée d’acquisition était de 0.125s par coupe pour les examens du segment antérieur dans son ensemble et de 0,25s par coupe pour les examens cornéens de haute résolution. La réalisation de l’examen avait lieu dans des conditions d’éclairage constantes afin de pouvoir bénéficier de mesures reproductibles de l’angle iridocornéen. Le logiciel associé à l’OCT-Visante® permet, après avoir repéré l’éperon scléral, une mesure automatique des paramètres d’évaluations quantitatifs de l’angle iridocornéen (Figure 1, Figure 2) :

l’AOD : angle opening distance ou distance d’ouverture de l’angle à 500 et 750μm qui correspond à l’espace séparant la face postérieure de la cornée de l’iris, à 500μm et 750μm de l’éperon scléral ;
le TISA : trabecular-iris space area ou surface de séparation iridotrabéculaire qui correspond à la surface de contact entre l’humeur aqueuse et le trabéculum filtrant. Ce paramètre correspond à l’espace situé entre le trabéculum et l’iris à 500 et 750μm (TISA 500 et TISA 750, en mm2) avec les limites suivantes : antérieurement l’AOD 500 ou 750, postérieurement une ligne partant de l’éperon scléral perpendiculaire au plan scléral, extérieurement le mur cornéo-scléral interne, et intérieurement la surface supérieure de l’iris ;
le SSA : scleral spur angle , correspond à la valeur d’ouverture de l’angle iridocornéen à partir de l’éperon scléral en degré d’angle.



Figure 1


Figure 1. 

Images en OCT-Visante® d’un angle iridocornéen. A. Repérage de l’éperon scléral. B. Analyse quantitative avec mesure des paramètres d’évaluation de l’angle : mesure de la distance d’ouverture de l’angle (AOD 500 et 750 : angle opening distance) et de la surface de séparation iridotrabéculaire en mm2 (TISA : trabecular-iris space area) . En blanc, la surface correspond au TISA 500 ; le TISA 750 correspondant à la somme des surfaces blanche et grise.

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Figure 2


Figure 2. 

Images en OCT-Visante® : (A) exemple de mesure de la profondeur de la chambre antérieure (enmm), et des paramètres d’évaluation de l’angle iridocornéen (B).

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Pour chaque œil, les mesures ont été réalisées dans les quadrants nasal et temporal. Les quadrants supérieur et inférieur n’ont pas été évalués car la reproductibilité des mesures est plus faible dans ces quadrants en raison d’une visibilité plus difficile de l’éperon scléral [23, 24, 25]. Une mesure de profondeur de la chambre antérieure et de la pachymétrie centrale a également été obtenue pour chaque œil. La durée de l’examen était comprise entre deux et cinq minutes, variable selon la coopération du patient. Les images obtenues à l’aide de l’OCT-SA ont ensuite été corrélées à l’examen clinique biomicroscopique et à la mesure de la PIO. L’analyse statistique a été réalisée sur le logiciel Statview®. Les valeurs ont été comparées en utilisant un test t de Student. Une valeur de p <0,05 a été considérée comme significative.

Résultats

En préopératoire, le SSA était de 37,24±12,67° dans le secteur nasal et de 39,62±12,41° dans le secteur temporal. En postopératoire, les mesures de SSA étaient respectivement de 35,66±4,84° et 36,12±15,12° à j1, de 37,18±5,98° et 39,62±6,29° à j7, et de 40,12±6,18° et 43,04±5,30° à j30 (Figure 3). En préopératoire, l’AOD 500 était de 0,42±0,25mm dans le secteur nasal et de 0,46±0,25mm dans le secteur temporal. En postopératoire, les mesures d’AOD 500 étaient respectivement de 0,37±0,14mm et 0,41±0,26mm à j1, 0,40±0,20mm et 0,46±0,24mm à j7, et 0,47±0,33mm et 0,50±0,23mm à j30 (Figure 4). En préopératoire, le TISA 500 était de 0,15±0,1 mm2 dans le secteur nasal et de 0,16±0,08 mm2 dans le secteur temporal. En postopératoire, les mesures de TISA 500 étaient respectivement de 0,13±0,05 mm2 et 0,14±0,08 mm2 à j1, 0,14±0,08 mm2 et 0,16±0,07 mm2 à j7, et 0,17±0,15 mm2 et 0,16±0,07 mm2 à j30 (Figure 5). Aucun des paramètres d’évaluation quantitative de l’angle iridocornéen étudiés n’était modifié par le traitement chirurgical (p >0,05) (Tableau 1).



Figure 3


Figure 3. 

Évolution de la mesure de l’angle à l’éperon scléral (SSA en°) après sclérectomie profonde non perforante (SPNP) à j1, j7 et j30 dans les quadrants nasal et temporal. Après SPNP, il n’était pas observé de variation statistiquement significative du SSA aux différents temps d’évaluation.

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Figure 4


Figure 4. 

Évolution de l’ouverture de l’angle à 500μm (AOD 500 en mm) après sclérectomie profonde non perforante (SPNP) à j1, j7 et j30 dans les quadrants nasal et temporal. Après SPNP, il n’était pas observé de variation statistiquement significative de l’AOD 500 aux différents temps d’évaluation.

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Figure 5


Figure 5. 

Évolution de la surface de séparation iridotrabéculaire à 500μm (TISA 500 en mm2) après sclérectomie profonde non perforante à j1, j7 et j30 dans les quadrants nasal et temporal. Après SPNP, il n’était pas observé de variation statistiquement significative du TISA 500 aux différents temps d’évaluation.

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La profondeur de la chambre antérieure était de 3,09±0,54mm, 2,84±0,69mm, 3,025±0,59mm et 3,04±0,55mm, respectivement en préopératoire, à j1, j7 et j30. Il n’a pas été observé de modification significative de la profondeur de la chambre antérieure au cours des différentes évaluations postopératoires (p >0,05) (Tableau 1 et Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

Évolution de la profondeur de la chambre antérieure (enmm) après sclérectomie profonde non perforante (SPNP) à j1, j7 et j30. Il n’était pas observé d’affaissement significatif de la profondeur de la chambre en postopératoire précoce.

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La pachymétrie centrale était de 530±34,3μm, 529,81±36,43μm, 532,14±36,19μm et 528,11±35,22μm, respectivement en préopératoire, à j1, j7 et J30. La pachymétrie centrale n’apparaissait pas modifiée par la chirurgie (p >0,05) (Tableau 1 et Figure 7).



Figure 7


Figure 7. 

Variation de la pachymétrie (en μm) après sclérectomie profonde non perforante (SPNP) à j1, j7 et j30. La pachymétrie n’apparaissait pas modifiée par la chirurgie (p >0,05) au cours des différentes évaluations.

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Enfin, la PIO préopératoire était de 20,43±7,25mmHg. Après SPNP, la PIO était significativement diminuée à j1 (5,57±2,78mmHg ; p <0,0001), j7 (8,2±3,12mmHg ; p <0,0001) et j30 (13,4±3,47mmHg ; p =0,001) (Tableau 1 et Figure 8).



Figure 8


Figure 8. 

Variation de la pression intraoculaire (enmm Hg) après sclérectomie profonde non perforante (SPNP) à j1, j7 et j30. La pression intraoculaire était statistiquement modifiée par la chirurgie avec une diminution à j1 (× : p <0,0001), j7 (×× : p <0,0001) et j30 (××× : p =0,001).

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Ainsi, en postopératoire précoce, hormis la PIO qui était significativement diminuée à j1, j7 et j30, aucun des autres paramètres analysés évaluant l’architecture de la chambre antérieure n’était significativement modifié après SPNP (Tableau 1).

Discussion

La trabéculectomie est la chirurgie filtrante de référence du glaucome. Elle fut introduite par Cairns en 1968 [26] puis modifiée par Watson [27] en 1970 pour devenir la procédure la plus couramment pratiquée dans le monde [28]. Au cours de cette chirurgie, l’humeur aqueuse est drainée depuis la chambre antérieure vers l’espace sous-conjonctival au travers d’une sclérectomie perforante protégée par un volet scléral. Ce volet scléral est utilisé pour moduler le flot d’humeur aqueuse et limiter les complications chirurgicales liées à l’hypotonie. Toutefois, l’incidence de celles-ci (hyphéma, décollement choroïdien, affaissement de chambre antérieure, inflammation intraoculaire et cataracte) après trabéculectomie serait de 5 à 13 % [4]. Krasnov [29] en 1972 puis Zimmerman et al. en 1984 [1] ont ainsi proposé une technique de chirurgie filtrante non perforante : la SPNP. Le principe de cette intervention consistait à retirer l’obstacle à l’écoulement de l’humeur aqueuse (le trabéculum juxtacanaliculaire) sans pénétrer en chambre antérieure. Une étude récente a ainsi estimé à 0,8 % les complications précoces liées à l’hypotonie après SPNP [30] alors que l’efficacité en termes de réduction de la PIO de cette technique de chirurgie filtrante pour la prise en charge du GCAO a été largement démontrée [28, 30, 31]. Plusieurs mécanismes expliqueraient la baisse de la PIO après SPNP : d’une part, la région juxtacanaliculaire offrant le plus de résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse est retirée permettant ainsi son évacuation au travers d’une bulle de filtration conjonctivale, d’autre part, la création au cours de la chirurgie d’un volet scléral profond constituerait une cavité permettant d’absorber l’afflux augmenté d’humeur aqueuse et d’accroître la fraction de filtration s’écoulant par la voie uvéo-sclérale ; enfin plusieurs mois après SPNP de nouvelles veines, de drainage se développeraient dans l’espace scléral [32, 33, 34].

La différence entre la SPNP et la trabéculectomie en termes de complications postopératoires précoces pourrait s’expliquer par les modifications de l’architecture de la chambre antérieure induites après chirurgie filtrante. Même si nous n’avons pas inclus de patients opérés de trabéculectomie dans notre étude, les changements de l’architecture de la chambre antérieure après trabéculectomie ont été largement étudiés dans la littérature. Ainsi, alors que nous avons observé une stabilité des paramètres évaluant la chambre antérieure après SPNP, d’autres études ont quant à elles observé des modifications après trabéculectomie. La trabéculectomie classique entraînerait ainsi un aplatissement de la chambre antérieure en postopératoire précoce [35, 36]. Kao et al. [35] ont étudié avec le pachymètre Haag-Streit® (Haag-Streit, Bern, Suisse) les variations de profondeur de la chambre antérieure après trabéculectomie et ont montré un affaissement de la chambre antérieure en postopératoire précoce, notamment entre j1 et j3. La chambre antérieure s’approfondissait progressivement à partir de j4 pour revenir à son niveau préopératoire aux alentours du 15e jour postopératoire. Néanmoins, une autre étude réalisée en échographie (mode A et B) par Nemeth et al. [37] ne retrouvait pas en postopératoire précoce après trabéculectomie de modification significative de la profondeur de la chambre antérieure. Cependant, ces mesures avaient été réalisées quatre jours après la chirurgie. Karasheva et al. [38] ont aussi analysé avec le IOL master® (Carl Zeiss Meditec, Dublin, États-Unis), les modifications induites par la trabéculectomie sur la profondeur de la chambre antérieure en postopératoire précoce. Aucune modification n’était observée après trabéculectomie, mais là encore ces mesures n’avaient été réalisées qu’à partir du deuxième jour postopératoire. La récupération rapide de l’architecture de la chambre antérieure observée par Kao et al. [35] pourrait expliquer l’absence de différence observée dans ces deux études.

Au cours de notre étude nous avons également analysé en OCT l’angle iridocornéen après SPNP. La gonioscopie représente actuellement le gold-standard pour l’analyse de l’angle iridocornéen. Elle est cependant parfois difficile à réaliser, subjective et très dépendante de l’expérience et du jugement de l’examinateur. De plus, elle nécessite un éclairage qui risque de modifier l’analyse et l’évaluation de l’angle mais aussi un contact direct avec le globe, source d’artefacts et d’inconfort pour le patient [39, 40]. L’échographie de haute fréquence ou UBM permet quant à elle une analyse précise et quantifiable de l’angle iridocornéen mais se réalise le plus souvent en position allongée et nécessite un contact avec l’œil du patient ce qui peut, là encore, modifier les paramètres mesurés [19]. De plus, l’examen en UBM demande une certaine expérience afin d’obtenir des images fiables et utilisables à des fins de quantification. L’OCT-SA, appareil non-contact, apparaît donc comme un examen intéressant car il permet de réaliser une évaluation qualitative mais aussi quantitative de la chambre antérieure en postopératoire précoce sans modifier les paramètres anatomiques. De plus, à la différence de l’UBM et de la gonioscopie, les mesures faites en OCT-SA peuvent être effectuées facilement dans des conditions de luminosité contrôlées, évitant ainsi aux variations de diamètre pupillaire d’interférer avec l’analyse de l’angle iridocornéen.

La reproductibilité et la fiabilité des mesures de l’angle iridocornéen prises en OCT-SA ont été largement démontrées par de précédentes études [23, 24, 25]. Elles apparaissent toutefois comme plus reproductibles dans les quadrants temporal et nasal comparées aux quadrants inférieur et supérieur [23, 24, 25]. Kim et al. [41] attribuaient cette faible reproductibilité dans les quadrants inférieur et supérieur à la gêne liée aux paupières et à la difficulté à y repérer l’éperon scléral, car cela est essentiel pour déterminer les paramètres d’évaluation de l’angle iridocornéen. Il est donc recommandé de réaliser des coupes en haute résolution du segment antérieur centrées sur l’angle iridocornéen afin de déterminer l’emplacement exact de celui-ci [23].

Les meilleurs résultats après SPNP sont obtenus en cas d’obstacle trabéculaire pur comme dans le GPAO, le glaucome pseudoexfoliatif, le glaucome pigmentaire, le glaucome de l’aphake ou du pseudophake et le glaucome à pression normale [28]. En revanche, la SPNP n’est pas indiquée lorsque l’angle iridocornéen est étroit, voire fermé. Cette différence avec la trabéculectomie s’illustre au cours de notre étude par l’absence de modification de l’angle iridocornéen en postopératoire de SPNP, alors qu’il a été observé une ouverture de l’angle iridocornéen en UBM après trabéculectomie [42]. Cette modification de l’angle iridocornéen serait liée à une probable levée du bloc pupillaire induite par l’iridectomie.

L’OCT-Visante® dont les mesures de pachymétrie sont décrites comme fiables et reproductibles [43] a également permis pour la première fois d’évaluer les variations de la pachymétrie centrale en postopératoire de la SPNP. Une étude récente a analysé les modifications de la biomécanique cornéenne après SPNP à l’aide de l’ocular response analyser (ORA) (Reichert Ophthalmic Instruments, New York, États-Unis). Cet appareil permet de mesurer la résistance de la cornée par le biais d’index de résistance et d’élasticité : le corneal resistance factor (CRF) correspondant au facteur de résistance cornéen et le corneal hysteresis (CH) à l’hystérèse cornéenne. Selon Iordanidou et al. [44], l’hystérèse cornéenne était significativement augmentée un mois après la chirurgie et apparaissait statistiquement corrélée à la pachymétrie centrale préopératoire, avec un coefficient de Pearson toutefois faible (r =0,14). D’autres études antérieures avaient par ailleurs retrouvé cette association entre la pachymétrie centrale et l’hystérèse cornéenne (Touboul et al. [45], Kotecha et al. [46], Streho et al. [47]). N’ayant pas mesuré la pachymétrie en postopératoire, Iordanidou et al. [44] ont proposé qu’une des hypothèses pourrait être que la modification de la biomécanique cornéenne était probablement liée à une modification de la pachymétrie postopératoire induite par l’administration de collyres. Cette hypothèse était basée sur les travaux de Viestenz et al. [48] qui montraient que l’instillation de collyres à base de prostaglandines sur la cornée réduisait significativement son épaisseur. Au cours de notre étude, nous n’avons pas observé de modification statistiquement significative de la pachymétrie centrale en postopératoire précoce de la SPNP. La modification des paramètres biomécaniques cornéens observés après SPNP n’est donc pas seulement liée à la pachymétrie. La création d’un volet scléral mais aussi la présence d’une bulle de filtration pourraient expliquer ces modifications bien que plusieurs études aient montré qu’il n’existait pas de corrélation entre l’hystérèse et les valeurs de la kératométrie cornéenne [49]. L’hystérèse et la pachymétrie ne sont pas des mesures indépendantes : la pachymétrie ne serait qu’un des paramètres participant à la biomécanique oculaire.

À notre connaissance, aucune étude n’avait évalué l’architecture de la chambre antérieure après SPNP. La SPNP, contrairement à la trabéculectomie, ne semble pas modifier l’architecture de la chambre antérieure. De précédentes publications ont montré une efficacité similaire de la SPNP par rapport à la trabéculectomie sur le GCAO avec un nombre de complications moindre [30]. Cette stabilité de la chambre antérieure pourrait expliquer en partie la moindre fréquence des complications postopératoires précoces par rapport à la trabéculectomie. La SPNP s’illustre donc bien comme une alternative efficace à la trabéculectomie dans le glaucome à angle ouvert.

Conclusion

La SPNP apparaît comme une technique permettant de diminuer significativement la PIO tout en conservant l’architecture de la chambre antérieure et en particulier l’ouverture de l’angle iridocornéen et la profondeur de la chambre antérieure. L’OCT-Visante® est une technique d’exploration simple et non invasive permettant d’étudier avec une bonne résolution les modifications morphologiques des yeux opérés de chirurgie filtrante.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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