La natrémie est le déterminant majeur de l'hydratation intracellulaire. Le cerveau est capable de réguler son volume face à des variations de tonicité plasmatique, permettant de limiter les risques d'œdème cérébral en cas d'hyponatrémie. Devant une hyponatrémie, il faut calculer la tonicité plasmatique et mesurer la glycémie de façon à éliminer les hyponatrémies isotoniques et hypertoniques. Face à une hyponatrémie hypotonique, il faut faire son diagnostic de gravité, seul élément qui conditionne le traitement. Celui-ci repose sur l'importance des signes cliniques neurologiques qui témoignent de l'importance de l'œdème cérébral. En cas de signes neurologiques graves, il est recommandé d'administrer en urgence un bolus de sérum salé hypertonique de façon à réduire l'œdème cérébral. Le diagnostic étiologique se fait dans le même temps de façon à pouvoir poursuivre le traitement étiologique. Sur un plan physiopathologique, la classification étiologique est fondée sur l'état du volume extracellulaire (VEC). En pratique, il est recommandé de rechercher la prise de diurétique, de mesurer l'osmolarité urinaire (OsmU) et la natriurèse. Une OsmU basse évoque le diagnostic de potomanie. En cas d'OsmU élevée et après élimination de la prise de diurétiques, il convient de distinguer deux situations : une natriurèse basse évoque la présence d'une hypovolémie circulante avec baisse du VEC (pertes digestives ou cutanées) ou avec augmentation du VEC (insuffisance cardiaque congestive, cirrhose) ; une natriurèse élevée peut être associée à une normovolémie (SIADH) ou une hypovolémie en rapport avec des pertes rénales (insuffisance surrénalienne ou syndrome de perte de sel). Dans tous les cas, la rapidité de correction de la natrémie obéit à des règles bien établies. Le risque de surcorrection avec myélinolyse centropontine n'est présent qu'en cas de correction trop rapide d'une hyponatrémie chronique pauci- ou asymptomatique. Dans ces situations, la restriction hydrique, l'administration d'urée ou d'antagonistes des récepteurs à la vasopressine sont possibles.