Chez un patient lithiasique, la recherche étiologique, dès le premier calcul, paraît justifiée du fait de la fréquence élevée des récidives. Les apports en eau supérieurs à 2 l par jour sont recommandés. L'objectif recherché est un état de dilution permanent des urines. La réalisation d'un ionogramme, à partir d'un recueil des urines de 24 heures, permet une évaluation fiable de l'efficacité de cette mesure. Ce bilan urinaire simple peut suffire en présence de calculs diététiques dont la nature et l'étiologie sont affirmés d'après des critères morphoconstitutionnels spécifiques. Ce recueil urinaire nécessite d'être répété afin de s'assurer de la compliance du patient au long cours. Dans les cas où la nature du calcul évoque des causes hormonales, métaboliques, infectieuses ou génétiques, le bilan urinaire permet de prendre les mesures diététiques optimales afin de diminuer les facteurs de risque de lithiase et nécessite d'être complété par un bilan sanguin adapté aux circonstances. La stratégie thérapeutique repose également sur la nature du calcul. Elle consiste pour l'essentiel en conseils diététiques et, selon les cas, à traiter la maladie sous-jacente causale (hyperparathyroïdie primaire, infection chronique du tractus urinaire) ou à corriger des désordres métaboliques lors d'un diabète ou d'une acidose tubulaire. Certaines étiologies sont parfois difficiles à identifier : une hypercalciurie « idiopathique » avec activité lithiasique intense peut correspondre à une hyperparathyroïdie primaire normocalcémiques ou une fuite rénale de phosphates méconnues, diagnostiquées après réalisation d'un test de charge oral en calcium. La néphropathie cristalline devrait être considérée comme une entité distincte du fait du risque de progression vers une insuffisance rénale terminale et justifier, si aucun calcul n'a pu être analysé, la réalisation d'une cristallurie, voire d'une ponction-biopsie rénale afin d'identifier les cristaux tissulaires et permettre un diagnostic étiologique précoce.