La stratégie thérapeutique du patient glaucomateux vise à ralentir la progression des déficits afin de retarder, voire d'éviter, la survenue d'un handicap visuel. Les grandes études prospectives ont prouvé qu'un abaissement pressionnel significatif est à ce jour le seul moyen thérapeutique efficace pour y parvenir, et que chaque millimètre de mercure (mmHg) compte dans la réduction de ce risque. L'estimation de la pression intraoculaire (PIO) cible doit prendre en compte la PIO maximale, l'espérance de vie, l'importance des déficits, le taux de progression et l'existence de facteurs de risque. Il est classique de prescrire une monothérapie en première intention (bêtabloquant ou analogue des prostaglandines) et, lorsqu'ils sont disponibles, les collyres non conservés ou de moindre toxicité sont privilégiés, favorisant la tolérance locale. En cas d'efficacité insuffisante ou d'intolérance, la monothérapie peut être remplacée par une autre molécule, et associée à une autre en cas d'efficacité partielle. Toutefois, lorsque l'hypertonie oculaire est forte et que les déficits sont avancés, une bithérapie d'emblée peut être proposée. Les tri-, voire quadrithérapies, sont plutôt réservées aux glaucomes d'évolution lente, quand la menace de handicap est faible. Les trabéculoplasties au laser sont indiquées à tous les stades de la maladie, dans le but d'une épargne ou, à l'inverse, d'un renforcement thérapeutique ; des données récentes suggèrent fortement que ce traitement physique peut être proposé en première intention, avec des avantages non négligeables par rapport au traitement médicamenteux. Dans tous les autres cas, a fortiori lorsque l'espérance de vie prévisible est longue, les adaptations thérapeutiques ne doivent pas retarder la réalisation d'une chirurgie. Les récentes techniques dites micro-invasives viennent concurrencer les chirurgies filtrantes conventionnelles, volontiers proposées en combinaison avec une phakoextraction. En France, les tubes et valves plus classiques trouvent leur indication dans les cas de glaucomes réfractaires, au même titre que les cyclodestructions. Le suivi des patients, semestriel à annuel, permet d'évaluer la qualité de l'observance et de la tolérance du traitement entrepris, ainsi que son efficacité, confirmée par la surveillance couplée des tests de la structure et/ou de la fonction. Un schéma thérapeutique stéréotypé ne peut donc être proposé et, dans tous les cas, la prise en charge doit être individualisée.

The therapeutic strategy for the glaucomatous patient aims at slowing down the progression of damages in order to delay, if not to prevent the onset of visual handicap. Large-scale prospective studies have proved that a significant drop in pressure is till date the only efficient therapeutic method that enables to do it, and that every mmHg counts in the reduction of this risk. The estimation of the targeted intraocular pressure needs to take into consideration the maximal intraocular pressure, life expectancy, the importance of damages, the progression level and the existence of risk factors. It is conventional to prescribe a monotherapy as first line treatment (beta-blocker or prostaglandins' analogue) and, when they are available, non conserved or less toxic eye drops are preferred, favouring the local tolerance. In case of insufficient efficacy or intolerance, monotherapy can be replaced by another molecule, and associated to another one in case of partial efficacy. However, when ocular hypertension is high and that the damages are at an advanced stage, a bitherapy can be indicated in the first place. The tri- or even quadritherapy are rather reserved to glaucomas with a slow evolution when the threat of disability is low. Laser trabeculoplasties are indicated at all stages of the disease, aiming at a therapeutic avoidance or on the contrary a therapeutic reinforcement ; recent data strongly suggest that this physical treatment may be offered as a first line treatment, with significant advantages over drug treatment. In all other cases, all the more when the life expectancy is long, the therapeutic adaptations should not delay the realisation of surgery. Recent so-called minimally invasive glaucoma surgery (MIGS) compete with conventional filtering techniques, readily offered in combination with a phako-extraction. In France, older tubes and valves are indicated in cases of refractory glaucomas, as in case of cyclodestruction. The follow-up of patients, of either a six-month period or on an annual basis, helps in evaluating the observance quality and the tolerance of the given treatment, as well as its efficacy, confirmed by the monitoring consisting of structural and functional tests. A stereotyped therapeutic scheme cannot be proposed and, in all cases, the care management should be individualised.