Le tabagisme, principalement la cigarette, est une des causes majeures de la survenue des accidents vasculaires aigus et chroniques. Avec l'hypercholestérolémie et l'hypertension artérielle, il est la cause des lésions d'athérosclérose des gros troncs artériels, dans toutes leurs localisations. Par l'intermédiaire du monoxyde de carbone, de la nicotine et des substances oxydantes, il exerce une action vasoconstrictive, thrombogène, arythmogène, expliquant les complications aiguës : infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux, qui viennent accélérer l'évolution chronique de l'athérosclérose. L'arrêt du tabac est donc impératif chez tout fumeur victime d'accidents vasculaires. Le bénéfice de l'arrêt est toujours présent tant en prévention primaire que secondaire. Malgré la connaissance du risque et de sa gravité, plus de 50 % de ces sujets continuent à fumer. La raison en est maintenant connue : le tabagisme est un comportement, renforcé par une dépendance dont la nicotine est la principale responsable. L'élément indispensable est la motivation personnelle du fumeur. Le traitement pharmacologique intervient essentiellement à la période de sevrage. Seules ont fait la preuve de leur efficacité : les médications nicotiniques qui ne sont en rien contre-indiquées, le bupropion (Zyban^®) et la varénicline (Champix^®) pour lesquels l'état vasculaire constitue parfois une contre-indication. Les troubles anxieux et dépressifs méconnus doivent être recherchés systématiquement et traités par médications spécifiques et psychothérapie. La dépendance tabagique est un processus chronique : un suivi prolongé est toujours indispensable pour éviter les rechutes. Enfin, dans les cas où l'arrêt prolongé ne peut être obtenu, il est possible de réduire les risques en réalisant une diminution progressive du nombre de cigarettes grâce à un apport nicotinique adapté. Cette stratégie peut constituer une étape vers l'arrêt qui reste évidemment l'objectif primordial.