Actuellement, après une hépatectomie, la douleur postopératoire (DPO) nécessite des doses importantes de morphine, associées à des antalgiques dont l’hépatotoxicité est reconnue [1 Lancet 2006 ;  368 : 2195-2196

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. De plus, la persistance de troubles de coagulation pendant 8jours compromet l’ablation des cathéters périduraux [2 Anesth Analg 2000 ;  91 : 1139-1141

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. L’infiltration continue d’anesthésiques locaux a montré son intérêt en chirurgie abdominale majeure [3 Anesthesiology 2007 ;  107 : 461-468

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti], son efficacité et son innocuité post-hépatectomie sont à démontrer. L’objectif était de montrer qu’une infiltration locale continue de ropivacaïne (ROP) diminuait la consommation totale de morphine au cours des 96h post-hépatectomie.

Essai randomisé en double insu monocentrique. Après accord du CPP et consentement éclairé, les patients≥18ans avec ASA≤3, traités pour métastases hépatiques de cancer colique avec un délai entre chimiothérapie et hépatectomie≥3semaines étaient éligibles. Ils ont reçu une infiltration rapide sous-aponévrotique de 40mL de ROP (3,75mg/mL) ou de sérum physiologique (SP) en fin d’intervention, puis une infiltration continue de ROP (2mg/mL) ou SP en postop (débit de 8mL/h) via un ou des cathéter(s) multi-perforé(s) dans le plan pré-péritonéal. L’anesthésie comportait propofol, remifentanil et cisatracurium et l’analgésie postop comportait paracétamol, néfopam et morphine. Le critère principal était la consommation de morphine (mg/kg) durant les 96h postop. Les critères secondaires étaient la DPO, les complications immédiates et tardives, la réhabilitation postopératoire (délais de reprise du transit, de l’alimentation, de la mobilisation) et la satisfaction du patient.

Entre 2009 et 2014, 85patients ont été randomisés en 2groupes comparables. Les résultats de l’analyse en intention de traiter montraient que les patients du bras ROP avaient une consommation totale de morphine moins importante au cours des 96h postop (médiane : 1,0 vs 1,5mg/kg, p=0,026). L’analyse per-protocole donnait des résultats similaires (médiane : 1,0 vs 1,6mg/kg, p=0,012). La différence était surtout visible les deux premiers jours (médiane : 0,3 vs 0,4mg/kg, p=0,004). Durant les 96heures postop, les patients du bras ROP consommaient moins de paracétamol (p=0,048). La consommation de néfopam ainsi que l’EVA au repos et à la toux était comparable entre les deux groupes. Treize patients (15,3 %) ont présenté au moins un effet indésirable relié au traitement : hallucinations (10,6 %), nausées et vomissements (4,7 %). Neuf patients (10,6 %) ont présenté au moins un effet indésirable grave mais aucun n’était lié au traitement. Un patient de chaque bras (2,5 %) a présenté une infection de paroi. La réhabilitation et la satisfaction des patients étaient similaires entre les 2groupes.

Après une hépatectomie pour métastase d’origine colorectale, l’infiltration locale per- et postopératoire de ropivacaïne pendant 96heures, diminue la consommation morphinique totale sans augmenter le risque d’événement indésirable grave. On peut recommander cette technique dans le cadre de l’analgésie multimodale post-hépatectomie.