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A new philosophy in surgery for diffuse low-grade glioma (DLGG): Oncological and functional outcomes - 05/03/13

Doi : 10.1016/j.neuchi.2012.11.001 
H. Duffau a, , b
a Department of Neurosurgery, Gui-de-Chauliac Hospital, Montpellier University Medical Center, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier, France 
b National Institute for Health and Medical Research (INSERM), U1051 Laboratory, Team “Brain Plasticity, Stem Cells and Glial Tumors”, Institute for Neurosciences of Montpellier, Montpellier University Medical Center, 34091 Montpellier, France 

Department of Neurosurgery, hôpital Gui-de-Chauliac, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier, France.

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Abstract

Background and purpose

Surgery for diffuse low-grade glioma (DLGG) was debated for a long time. Discrepancies in the classical literature are mainly due to the lack of objective radiological assessment of the extent of resection (EOR). Here, the goal is to review the recent data on oncological and functional outcomes.

Methods

Surgical series with calculation of EOR on postoperative MRI were reviewed.

Results

In all modern series, a more aggressive resection predicted significant improvement in overall survival (OS) compared with a simple debulking. Especially, an extended removal of a margin beyond the MRI-defined abnormalities (“supra-total” resection) significantly increased OS by delaying malignant transformation. Furthermore, advances in intraoperative brain mapping techniques resulted in a minimization of neurological deficits.

Discussion/Conclusion

These recent data strongly argue in favor of achieving a maximal resection of DLGG as the first therapeutic option. Biopsy should be considered only in very diffuse lesions (gliomatosis) or when a subtotal resection is not a priori possible. Thus, neurosurgeons should change their mind, by operating the brain involved by a chronic tumoral disease rather than by trying to remove a “tumor mass”. The aim is not to achieve a simple “tumorectomy”, but the most extensive resection of the brain invaded by DLGG, on the condition that this part of the brain is not crucial for cerebral functions. This new philosophy suggests to perform early and maximal resection according to functional (and not purely oncological or anatomical) boundaries in awake patients. This perspective is the best way to build a personalized “functional surgical neuro-oncology”.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Résumé

Objectif

La chirurgie des gliomes diffus de bas grade (GDBG) a longtemps été controversée. Les contradictions dans la littérature classique sont essentiellement dues au manque d’évaluation radiologique objective de l’étendue de la résection (ER). Le but est ici de passer en revue les données récentes concernant les résultats fonctionnels et oncologiques.

Méthode

Les séries chirurgicales avec calcul objectif de l’ER sur une IRM postopératoire ont été analysées.

Résultats

Dans toutes les séries récentes, une résection plus extensive était associée à une majoration de la survie globale en comparaison par rapport à une simple biopsie élargie. En particulier, l’ablation d’une marge au-delà des anomalies IRM (résection « supra-totale ») a significativement augmenté la survie en retardant la transformation maligne. De plus, l’avancée des techniques de cartographie fonctionnelle peropératoire a permis une minimisation des déficits neurologiques.

Discussion/Conclusion

Ces données récentes plaident en faveur d’une chirurgie maximaliste comme première option thérapeutique dans les GDBG. Une biopsie ne devrait être envisagée que pour les lésions très diffuses (gliomatoses) ou lorsqu’une exérèse subtotale n’est a priori pas possible. De fait, les neurochirurgiens devraient changer leur état d’esprit, en opérant un cerveau infiltré par une maladie tumorale chronique plutôt que de chercher à enlever une « masse tumorale ». Le but n’est plus d’effectuer une simple « tumorectomie », mais la résection la plus large possible d’une partie du cerveau envahie par un GDBG, à la condition qu’elle soit fonctionnellement non-cruciale. Cette nouvelle philosophie suggère de réaliser une exérèse maximaliste et précoce selon des limites fonctionnelles (et non purement oncologiques ou anatomiques) chez des patients éveillés. Cette perspective semble représenter la meilleure voie pour construire une « neuro-oncologie fonctionnelle chirurgicale » personnalisée.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Diffuse low-grade gliomas, Awake surgery, Supra-total resection, Overall survival, Extent of resection, Functional mapping

Mots clés : Gliomes diffus de bas grade, Chirurgie éveillée, Résection supra-totale, Médianes de survie, Étendue d’exérèse, Cartographie fonctionnelle


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Vol 59 - N° 1

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