E. Sellem

L’évaluation clinique stéréoscopique, même si elle est associée à la réalisation régulière de clichés photographiques, ne donne pas toujours suffisamment d’informations pour s’assurer de la stabilité ou de la progression du GPAO. Elle pose également des problèmes d’interprétation, notamment en cas de grande papille et dans les papilles « difficiles » (petite papille, papille dysmorphique, dysversion papillaire, etc.). Ces limites soulignent l’intérêt de l’analyse quantitative de la TNO et des FNR pour améliorer la précision des méthodes d’évaluation d’une stabilité ou d’une progression du glaucome.

Il est courant d’affirmer que l’examen biomicroscopique et l’observation des clichés du fond d’œil ne sont pas les éléments cliniques les plus pertinents pour repérer une aggravation du glaucome :

• avant les analyseurs, c’était classiquement l’observation de la papille et des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) qui permettait le diagnostic du glaucome tant l’atteinte fonctionnelle était (et est toujours) souvent retardée. Cependant, dès qu’une atteinte périmétrique était objectivée, la progression était essentiellement affirmée par l’aggravation des déficits du champ visuel, beaucoup plus évidente qu’une modification visible de la papille, petite structure anatomique ;

• les analyseurs permettent aujourd’hui des mesures et un suivi très précis des paramètres structuraux, avec des résolutions de quelques microns, bien plus performants que l’œil humain examinant le fond d’œil directement ou sur des clichés.

L’observation de la papille, au mieux sur des photographies, doit toutefois être effectuée au moins chaque année, même si les modifications structurales ne peuvent être évidentes que sur le long terme [2, 12] (fig. 11-2). En particulier, la constatation d’une hémorragie papillaire, que ne peut repérer un analyseur, est un signe d’alerte essentiel.

L’analyse de ce couple indissociable doit être comparative et méthodique. L’évaluation de l’épaisseur de l’anneau neurorétinien (ANR) est faite sur l’ensemble de sa circonférence et sur chaque méridien. Les caractéristiques de la papille glaucomateuse ont été décrites dans le chapitre 10-VI, paragraphe « Biomicroscopie et rétinographies ». D’observation en observation, l’examinateur recherchera donc l’apparition d’une excavation lorsqu’elle était absente, ou l’augmentation d’une excavation existante pouvant s’exprimer diversement par :

• sa verticalisation, augmentation en surface et en pâleur, qui progresse vers un seul pôle (d’abord, plus fréquemment vers le bas) ou les deux, rétrécissant d’autant l’ANR sur les mêmes méridiens et évoluant vers une rupture uni- ou bipolaire de l’ANR. Le trajet des vaisseaux et leurs coudures se modifient (fig. 11-3 à 11-6). S’il existe un vaisseau circum-linéaire, élément précieux de cette surveillance, son exclusion au cours du suivi est un signe indiscutable de l’amincissement de l’ANR. Dans les papilles de myopie forte, qui se creusent difficilement, une modification d’une ou de plusieurs coudures vasculaires contre l’anneau scléral est parfois repérable, témoignant d’une progression de la structure (fig. 11-7) ;

• une perte de la règle « ISNT » (inférieur, puis supérieur, puis nasal, puis temporal) lorsqu’elle était respectée sur les premiers clichés ;

• un amincissement concentrique de l’ANR (fig. 11-8) ;

• une encoche localisée de l’ANR (fig. 11-9) ;

• le rejet nasal du parquet vasculaire émergeant, volontiers retardé (fig. 11-10). Le siège de cette émergence au niveau de la lame criblée doit être repéré, car le méridien qui lui est le plus éloigné est généralement le plus précocement exposé à un amincissement de l’ANR (fig. 11-11) ;

Parallèlement, la pâleur papillaire s’accentue dans l’excavation, les pores de lame criblée peuvent devenir plus visibles et s’élargir, voire fusionner pour réaliser parfois un pseudo-colobome. L’anneau scléral, de moins en moins recouvert par les FNR, est de plus en plus apparent (fig. 11-11). Au stade le plus évolué, où l’excavation a dépassé le rejet nasal des vaisseaux, l’ANR a disparu avec un rapport C/D de 10/10 dans tous les méridiens, affectant l’aspect classique de papille « en chaudron » lorsque l’excavation est profonde. Le champ visuel peut n’être parfois que modérément affecté (voir chapitre 10-VIII), pour s’effondrer rapidement, alors que l’aspect biomicroscopique n’évolue plus, tout au moins à l’échelle biomicroscopique (fig. 11-12).

L’observateur ne doit pas prendre le reflet un peu plus sombre des pentes de l’excavation pour du tissu nerveux résiduel : l’observation biomicroscopique binoculaire et les clichés stéréoscopiques lui confirmeront la disparition de l’ANR, avec des vaisseaux plaqués sur 360° contre l’anneau scléral. À ce stade, la surveillance du fond de l’œil ne doit pas être abandonnée car la survenue d’hémorragies est toujours possible (voir fig. 11-14), l’atrophie parapapillaire peut encore progresser et, indépendamment, une pathologie rétinienne apparaître et/ou coexister.

Il faut enfin rappeler les problèmes d’interprétation fréquemment soulevés par les petites papilles qui ne se creusent que tardivement dans l’évolution du glaucome, et par les papilles dysmorphiques (dysversion, myopie forte, drusen) dans lesquelles le repérage d’une atrophie optique glaucomateuse qui progresse est difficile, aléatoire ou impossible.

Elles ont été décrites dans le chapitre 10-VI, paragraphe « Biomicroscopie et rétinographies ». La constatation d’une hémorragie papillaire doit, jusqu’à preuve du contraire, être considérée comme un symptôme de progression. C’est même le seul élément séméiologique qui, sur une seule observation isolée du fond d’œil, doit faire redouter une progression du glaucome. Toutes les études convergent pour confirmer l’importance évolutive de ce signe [3-6, 9, 11].

Dans l’Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), la conversion était constatée dans 13,6 % des yeux avec une hémorragie, contre 5,2 % sans hémorragie, avec un délai moyen de 13 mois entre les deux événements [3]. Dans le glaucome avéré [10], le taux de diminution annuelle du visual field index (VFI) dans les yeux avec hémorragie papillaire était significativement plus rapide (– 0,88 %) que dans les yeux sans hémorragie (– 0,38 %). Les hémorragies papillaires sont plus fréquentes dans le glaucome à pression normale et dans le GPAO débutant et modéré (voir fig. 11-13). Elles peuvent toutefois encore survenir lorsque l’excavation est subtotale (voir fig. 11-12) ou totale, quoiqu’exceptionnellement, et nous avons observé à plusieurs reprises des pétéchies laminaires volontiers récidivantes lorsque la papille est totalement excavée (fig. 11-14).

Le délai d’apparition de la progression périmétrique peut être très variable, parfois après plusieurs années. Celle-ci est plus rapide et plus importante chez le sujet âgé [11] avec une aggravation périmétrique d’au moins 5 dB dans les quatre ans suivant la survenue d’une hémorragie papillaire. Pour le glaucome à pression normale, dans l’Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT), le délai moyen d’apparition d’une progression a été de 3,2 ans [9].

Cela dit, la progression n’est pas systématique après une hémorragie papillaire dans plus de la moitié des cas [9]. Dans l’OHTS, après six années de suivi, aucune conversion vers le glaucome n’a été constatée dans 86,7 % des cas ayant présenté une hémorragie papillaire [3]. Lorsqu’elles sont constatées, les hémorragies papillaires doivent toutefois imposer le renforcement de la baisse de la pression intra-oculaire (PIO). Des travaux ont en effet montré que celui-ci pouvait être efficace pour ralentir la progression du glaucome [7, 10]. Ce ralentissement n’est toutefois pas toujours obtenu, et il reste à savoir pourquoi certains patients avec une hémorragie papillaire répondent bien à une baisse significative de la PIO, alors que d’autres continuent à progresser…

L’augmentation centrifuge de la surface de la zone et sa progression circonférentielle ont été reconnues comme un signe de progression du glaucome [8].

L’atrophie parapapillaire est toutefois inconstante, même dans les glaucomes évolués. Par ailleurs, ces modifications décrites se font sur le long terme habituellement, et ne sont pas spécifiques du glaucome. Elles doivent donc être confrontées avec les autres paramètres cliniques (fig. 11-15).

Son étude et son évolution ont largement bénéficié du développement des analyseurs, particulièrement de l’OCT. Cette couche, et a fortiori ses modifications, sont difficilement observables avec précision à l’examen biomicroscopique direct, même au travers d’un filtre anérythre. En revanche, les FNR et leurs déficits peuvent être repérables sur des clichés du fond d’œil en couleurs, sans qu’il ne soit plus nécessaire d’interposer une fibre bleu-vert pour les mettre en évidence. La progression du glaucome peut ainsi être objectivée [1], surtout dans les formes débutantes et modérées, le plus souvent en temporal supérieur ou en temporal inférieur, par :

• l’apparition d’un déficit fasciculaire, signant par ailleurs la conversion d’une HTO en glaucome ;

• l’élargissement et/ou l’assombrissement d’un déficit fasciculaire connu (fig. 11-16) ;

• une raréfaction sectorielle de la striation des FNR, leur donnant un aspect peigné ;

• l’apparition d’un ou plusieurs nouveaux déficits dans d’autres secteurs rétiniens.

Ces déficits sont habituellement en regard (ou de façon légèrement décalée) d’un amincissement localisé de l’ANR, parfois d’une hémorragie papillaire (fig. 11-17).

Dans quelques cas rares, il ne peut rester plus qu’un seul secteur, habituellement inter-papillo-maculaire, dans lequel est encore visible la striation normale des FNR. Les déficits sont plus difficilement repérables en cas de perte diffuse des FNR et dans les formes évoluées avec une visibilité très nette des capillaires rétiniens.

J.-P. Renard

La capacité de détecter et de mesurer une lésion structurale est essentielle pour le diagnostic et la prise en charge du glaucome, et nous ne disposons pas encore de critère de référence standard courant bien établi pour le suivi des lésions structurales dans le continuum du glaucome. Il faut également souligner la grande variabilité interindividuelle des caractéristiques structurales qui peuvent être évaluées cliniquement ou avec les techniques d’imagerie au sein des sujets normaux. Un recouvrement des mesures structurales caractéristiques entre certains yeux normaux et des lésions débutantes doit être connu. De plus, beaucoup de sujets sains présentent des anomalies structurales qui viennent parasiter les logiciels couramment disponibles ainsi que les algorithmes et les données de bases normatives aboutissant à leur mauvaise classification en catégorie « anormale ». Il est donc capital et essentiel de toujours confronter les résultats de l’analyse quantitative, en particulier par les techniques d’imagerie automatisée, avec les données de l’examen clinique.

Les trois systèmes d’imagerie automatisée actuellement disponibles, avec la polarimétrie à balayage laser (GDx PRO™), la tomographie confocale à balayage laser (HRT3) et la tomographie par cohérence optique (OCT), sont devenus un complément de l’examen clinique par l’analyse quantitative des structures qu’ils apportent. Ils permettent d’obtenir des mesures objectives et reproductibles des paramètres topographiques de la tête du nerf optique (TNO) et des fibres nerveuses rétiniennes (FNR) pour les trois, et plus spécifiquement de la TNO pour l’HRT et l’OCT.

H. Lemij, J.-P. Renard, E. Sellem

La polarimétrie à balayage laser par GDx PRO™ particulièrement performante en termes de discrimination et de diagnostic avec une reproductibilité élevée des examens et des différentes mesures de tous ses indices reste encore utilisée dans un certain nombre de centres d’ophtalmologie [10, 12]. La connaissance des relevés de cette analyse de la couche des FNR ainsi que leur interprétation, comme nous l’avons vu, sont importantes dans le cadre de la prise en charge d’un GPAO suivi par ce type d’analyseur [9, 11].

L’appareil dispose d’un programme d’analyse d’évolution ou de progression, le GPA (guided progressive analysis), qui utilise pour détecter une progression éventuelle trois approches, comprenant deux analyses d’événements et une analyse de tendance.

Une progression est considérée si, sur une des trois analyses, l’examen relève un résultat caractérisé de « progression possible » :

• analyse des cartes de progression (fig. 11-18). Étude des différents « clusters » ou groupes de pixels avec un changement significatif par rapport à l’examen de base concernant au moins 150 pixels sur deux scans consécutifs pour lesquels une progression possible est alors retenue ;

• analyse des diagrammes de progression des courbes de profils TSNIT (temporal supérieur, nasal inférieur, temporal) superposées. Elles correspondent à une évaluation de l’épaisseur de la couche des FNR au niveau du cercle de mesure avec l’analyse de 64 régions contiguës. On considère une progression possible s’il existe un changement significatif sur au moins quatre régions adjacentes (fig. 11-19) ;

• enfin le graphique de résumé des différents paramètres utilise une régression linéaire pour évaluer une variation de l’épaisseur moyenne globale de la couche des FNR ou celle des quadrants supérieur et inférieur avec un taux de progression quantitatif et, selon le cas, une diminution statistiquement significative (fig. 11-20).

L’ensemble des analyses est regroupé sur le relevé (fig. 11-21 à 11-23). Comme avec les programmes d’analyse de progression de l’atteinte structurale des autres techniques d’imagerie automatisée des FNR ou de la TNO :

• les progressions significatives sont représentées selon un code coloré (orange en cas de progression possible, rouge en cas de progression probable) ;

• une progression suspecte doit toujours être confirmée pour être considérée significative et un troisième examen est nécessaire pour lui conférer un caractère probable.

Enfin, si certaines études rapportent une sensibilité de détection de la progression avec une haute spécificité, d’autres données plus récentes soulignent l’importance de la réalisation systématique de trois examens successifs lors de chaque visite de suivi pour améliorer la sensibilité de cette détection avec le GDx PRO™ [1, 2].

Les résultats des analyses de la progression de l’atteinte du champ visuel et de l’atteinte structurale par le GDx sont très variables selon les études, et le plus souvent faiblement corrélées [4-7].

La corrélation entre l’atteinte structurale et l’atteinte fonctionnelle a également été évaluée avec les autres techniques d’imagerie de la couche des FNR. Horn et al. [3] ont comparé les résultats de corrélation entre les déficits du champ visuel et l’amincissement de la couche des FNR obtenus en polarimétrie à balayage laser (GDx VCC, Carl Zeiss Meditec, États-Unis). La corrélation entre déficit périmétrique et amincissement en FNR reste plus forte pour l’OCT-spectral domain que pour le GDx [3, 8].

L’analyse des relevés doit toujours être confrontée avec les données de l’examen clinique et une bonne connaissance des limites de l’appareil. On a démontré, dans le cas d’atrophie ou de cicatrice choriorétinienne, des résultats anormalement élevés et une absence de réponse lors de la présence de fibres à myélines. De même, une pathologie maculaire associée va perturber la mesure nécessaire pour une correction adaptée de la biréfingence cornéenne.

L’interprétation doit donc être prudente car il s’agit d’une analyse statistique pour laquelle un seuil significatif de progression n’a pas été défini précisément, que ce soit en fonction de l’âge du patient ou du stade clinique du GPAO.

Enfin, les modifications régulières par le fabriquant des logiciels de mesures remplacés par des algorithmes plus discriminants ne permettent pas d’analyse de la progression avec la génération du GDx PRO™ pour des patients suivis avec les algorithmes des appareils de précédentes générations.

J.-F. Rouland

Si l’HRT, lors du premier examen, peut déceler des anomalies « évocatrices » d’une atteinte glaucomateuse, le suivi dans le temps des différents paramètres représente le point fort de cette imagerie confocale [1]. La compatibilité des évolutions successives de l’instrument autorise un suivi prolongé d’un même patient par une procédure identique.

Le nombre d’examens nécessaire est fonction de la vitesse d’évolution du GPAO. Si l’évolution est rapide, deux à trois examens suffiront à détecter la progression. Dans le cas d’une évolution lente, le nombre d’enregistrements devra être plus important. De façon générale, plus le nombre d’examens est important, plus la détection de la progression est précise.

Cependant, en pratique, dans de récentes études réalisées en Asie [4, 7, 9], l’HRT a montré un intérêt limité pour la détection de la progression de l’atteinte papillaire en raison d’une trop grande variabilité des mesures d’un examen à l’autre.

La littérature confirme largement la place de cet instrument pour le suivi de la papille glaucomateuse, l’association du MRA et du score de probabilité de glaucome (GPS) augmentant la spécificité. Les versions successives de l’HRT 1 puis 2 et 3 sont théoriquement compatibles, mais certaines données stéréométriques peuvent différer selon la version 2 ou 3 [3].

ANALYSE DE LA PROGRESSION EN HRT

L’analyse débute par la sélection des examens (eFig. 11-1), puis le logiciel les recale automatiquement avant de les comparer.

Analyse des paramètres stéréométriques

L’examinateur sélectionne et peut comparer les paramètres entre eux au cours du temps.

L’HRT peut diviser en différents secteurs la papille optique et les comparer dans le temps (eFig. 11-2) :

• comparaison des secteurs temporal supérieur et temporal inférieur sur 45° ;

• comparaison des secteurs temporal supérieur et temporal inférieur sur 90° ;

• comparaison des secteurs supérieur et inférieur sur 180°.

Analyse de tendance

Dix paramètres peuvent être sélectionnés dans l’analyse de tendance (dont surface et volume de l’anneau neurorétinien, volume et forme de l’excavation ou une combinaison de tous ces dix paramètres stéréométriques) (eFig. 11-3).

Les tracés n’indiquent pas les valeurs exactes du paramètre sélectionné, mais la variation de celui-ci à partir de l’examen initial qui sert de référence. L’échelle est donc étalonnée entre + 1 amélioration maximale et – 1 détérioration maximale. En horizontal sont affichées les dates des examens.

Analyse de modification topographique

Il s’agit d’une méthode statistique qui compare les valeurs enregistrées dans les différentes zones de l’image d’un examen à l’autre mais qui n’est possible qu’à partir du 4^e examen fiable de suivi. Chaque zone correspond à une zone de 4 × 4 pixels (16 pixels) nommés super-pixels (fig. 11-24 et 11-25) [2].

L’analyse est indépendante du plan de référence délimité initialement par l’observateur. Le logiciel utilise l’image initiale et compare, pour chaque super-pixels, la probabilité que la différence de valeur mesurée entre deux examens soit statistiquement significative et non liée au hasard.

Le principal objectif du TCA est représenté par les cartes de probabilité de changement (change probability maps). Les super-pixels apparaissent en rouge quand les valeurs s’aggravent et en vert quand elles s’améliorent de façon statistiquement significative. Ces notions d’aggravation ou d’amélioration sont obtenues en comparant les données du patient à la base de données de sujets sains de l’HRT.

CRITÈRES PRÉDICTIFS DE PROGRESSION

Pour un patient présentant une hypertension intra-oculaire sans déficit du champ visuel, la mise en évidence d’une anomalie de l’analyse MRA, lors de l’examen initial, accroît significativement le risque de voir apparaître un glaucome [10]. À l’inverse, un MRA dans les limites de la normale serait un facteur protecteur vis-à-vis d’une conversion vers un glaucome.

LES STÉRÉOPHOTOGRAPHIES SONT-ELLES COMPARABLES DANS LA DÉTECTION DE LA PROGRESSION ?

Si l’analyse des clichés est réalisée par un expert, les résultats subjectifs détectant la progression de l’atteinte sont égaux, voire meilleurs que ceux obtenus par l’HRT [5, 6]. Mais si la comparaison est faite entre un non-spécialiste de l’analyse de la papille optique l’HRT donne de meilleurs résultats [8].

CONCLUSION

Le suivi de la progression représente le principal intérêt de l’HRT dans le glaucome. Il permet le suivi de chaque paramètre dans le temps, soit globalement, soit secteurs par secteurs.

Les cartes de probabilité de changement visualisent aisément les zones de la papille otique qui progressent ou s’améliorent. La qualité du suivi de la progression par l’HRT confirme l’intérêt de réaliser régulièrement cet examen, au même titre que le champ visuel.

J.-P. Renard, M. Delbarre

L’évaluation de la progression de l’atteinte structurale en OCT-SD représente aujourd’hui l’approche la plus couramment utilisée, pour des raisons de meilleure reproductibilité mais également en raison d’une plus grande diffusion de l’OCT. Les nouveaux algorithmes permettent d’obtenir des données quantitatives plus précises des caractéristiques de la TNO et du complexe maculaire cellulaire ganglionnaire.

L’évaluation doit se faire au niveau des trois sites d’analyse possibles en OCT-SD : à savoir la couche des FNR avec l’acquisition péripapillaire, les paramètres de la TNO ainsi que l’analyse du complexe maculaire cellulaire ganglionnaire, plus récente.

OCT-SD ET ÉVOLUTION DE L’ATTEINTE DES FNR

La génération précédente, l’OCT-time domain, disposait d’un programme d’analyse de progression (guided progression analysis ou GPA) qui permettait un suivi dans le temps, par différentes analyses de tendance, de l’évolution de l’épaisseur de la couche des FNR péripapillaires. Le choix d’un scan-B circulaire de 3,46 mm de diamètre, centré au niveau de la TNO, a été fait en raison des meilleures reproductibilités des résultats en OCT-TD avec un cercle de mesure de cette dimension. Le programme d’analyse de progression du GPA en OCT-TD, comme l’OCT Stratus (Carl Zeiss Meditec), présentait l’inconvénient majeur d’un problème de reproductibilité en raison de la nécessité de la localisation du scan-B à chaque examen par l’observateur. On comprend aisément qu’une minime variation de localisation difficilement reproductible du cercle de mesure soit à l’origine d’une faible reproductibilité et de faux positifs dans l’évaluation de la progression.

Les OCT-SD actuels ont nettement amélioré la reproductibilité des différents examens avec un positionnement automatique, parfaitement reproductible et fiable, des moyens de mesure des examens successifs. L’acquisition est réalisée, pour la majorité des appareils, par l’intermédiaire d’un cube d’acquisition en moyenne de 6 × 6 × 2 mm³, et composée d’un nombre de scans important réalisant un véritable découpage successif qui permet d’acquérir de nombreux points de mesure au niveau de la zone tissulaire analysée (200 scans-B × 200 scans-A pour le Cirrus HD-OCT, 128 scans-B × 512 scans-A pour les SD-OCT Topcon et Nidek, etc.). Le cercle de mesure (3,40 ou 3,46 mm de diamètre) est automatiquement extrait de ces cubes maculaires, avec la même localisation, lors des différentes acquisitions successives. L’analyse de la progression va utiliser des analyses d’événements ainsi que des analyses de tendances.

OCT-SD RTVue 100 (Optovue, États-Unis)

Il utilise un algorithme d’analyse de progression initialement développé par Heidelberg pour le HRT [10]. Il détermine s’il existe une évolution significative et la pente de perte de la couche des FNR. Les images sont recalées grâce à un algorithme qui détecte les vaisseaux rétiniens. Le logiciel analyse l’évolution de l’épaisseur de la couche des FNR au niveau de huit secteurs péripapillaires. Il donne également l’épaisseur moyenne de cette couche ainsi que celle des quadrants supérieur et inférieur. Au fur et à mesure du suivi, chaque paramètre du relevé est comparé à ceux mesurés lors de l’examen initial. La superposition des courbes de profils d’épaisseurs permet également de mettre en évidence une modification au cours du suivi. Enfin, une analyse de tendance permet de suivre l’évolution dans le temps des épaisseurs moyennes supérieure et inférieure de la couche des FNR péripapillaires. Cette analyse de tendance crée une droite de régression dont la pente indique la vitesse de progression. L’ensemble de ces données est représenté sur un graphe avec une interprétation colorimétrique qui exprime l’importance statistique de la déviation des mesures par rapport aux résultats de celles effectuées chez des sujets normaux de même âge (fig. 11-26 et 11-27).

Cirrus 5000 HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, États-Unis)

Il dispose d’un programme d’analyse de progression, le GPA, introduit en 2009 afin de faciliter une analyse topographique de la progression de la couche des FNR. Ce module GPA compare chaque examen réalisé au cours du suivi avec les deux examens initiaux qui servent de référence. Le logiciel réaligne automatiquement les acquisitions OCT par rapport à l’image de référence. L’interprétation des résultats comprend également différentes analyses d’événements et de tendances. Chaque élément rapporté sur le graphe doit être analysé.

Analyse de la carte colorimétrique des épaisseurs de la couche des FNR

Elle doit rechercher dans les secteurs temporaux supérieur et inférieur une modification discrète ou progressive de la coloration au niveau des couleurs chaudes qui représentent les zones les plus épaisses de la couche des FNR, avec souvent l’aspect d’interposition au sein du graphe d’une image en coin, de couleur froide. Les modifications débutantes, discrètes, sont souvent en limite de cartographie où elles doivent être recherchées avec attention. Les cartes d’épaisseur des FNR représentent donc une alternative aux photographies en filtre bleu pour la détection des pertes en fibres et la précision de leur localisation qui représente un facteur pronostique. Elles permettent aussi de déterminer une image de progression avec les avantages supplémentaires de donner une analyse objective et quantitative de la progression.

Cartes de déviations ou des écarts

Elles doivent être examinées avec une grande attention. Elles peuvent révéler un déficit initial dont on a montré la localisation fréquente, à distance du cercle de mesure habituel de 3,46 mm de diamètre, au-delà des deux millimètres du centre de la TNO. L’analyse considère une progression uniquement si le résultat est plus important qu’une variabilité de mesure d’un test à l’autre [4]. Cette dernière a été évaluée au sein de la base de sujets de même âge, qui sert de référence. Elle est ainsi prise en compte pour l’analyse du résultat obtenu. Les résultats considèrent l’existence de déficits lorsqu’ils ont une étendue supérieure à 20 pixels adjacents. Ils sont représentés au sein des différentes cartes en fonction de leur importance statistique de couleur jaune ou rouge (p < 5 %, p < 1 %). Il est donc essentiel d’analyser l’ensemble de la carte de déviation à la recherche de ce type de petit déficit débutant au cours de l’analyse de l’évolution. Deux études rapportent que la carte de déviation est plus sensible dans le dépistage de déficits en FNR que les mesures méridiennes ou en quadrants [1, 2] (fig. 11-28).

Superposition des différentes courbes de profils d’épaisseurs de la couche des FNR

La superposition des différentes courbes de profils d’épaisseurs de la couche des FNR représente la seconde analyse d’événement de la progression. Lorsque le déficit concerne plus de 14 points adjacents et dépasse la variabilité inter-test de la base normative, il est considéré comme significatif et alors représenté au niveau du graphe résumant les résultats, avec le même code coloré.

Pour ces deux analyses d’événements, cartes de déviations et courbes de profils d’épaisseurs de la couche des FNR, un déficit est retenu uniquement s’il est confirmé par au minimum deux examens successifs. On parlera alors de « progression possible ». Si un 3^e examen le confirme à nouveau, on parlera de « progression probable ». Il faut bien retenir qu’il s’agit ici d’une analyse statistique comparative de résultats numériques avec les résultats obtenus au sein d’une population normale limitée de sujets de même âge, d’où la nécessité impérative d’une confirmation de la détection de tout déficit.

Une étude sur quatre ans concernant 186 yeux atteint de GPAO suivis tout les quatre mois rapporte ainsi l’intérêt de l’analyse des cartes des épaisseurs et souligne l’importance de l’observation des cartes de déviations où les déficits précoces débutent au-delà des 2 mm centraux avec une localisation prépondérante dans le méridien temporal inférieur. Elle a permis de mettre en évidence au cours de l’évolution les anomalies les plus fréquemment relevées : l’élargissement d’un déficit existant (85,7 %), l’apparition d’un nouveau déficit (17,9 %) ou encore son approfondissement (7,1 %). À noter qu’il existe un certain nombre de faux résultats positifs possibles (14,3 %) en relation avec une variabilité des mesures. Ils doivent nous inciter à la vigilance dans l’interprétation des résultats dont la spécificité doit être considérée modérée dans l’état actuel de nos connaissances. Ces données soulignent une fois de plus l’importance d’une confrontation systématique des résultats obtenus en imagerie pour l’épaisseur de la couche des FNR avec les données de l’examen clinique et des autres techniques d’examens [4].

Les résultats numériques des paramètres sont parfois associés à un pictogramme d’alerte

Sa présence doit attirer l’attention pour l’interprétation des données du relevé. Il signifie que si l’on tient compte de la variabilité de mesure d’un test à l’autre (en la soustrayant à nouveau de la valeur concernée), le résultat est alors dans la zone des limites inférieures des valeurs normales pour l’âge (p < 5 ou 1 %).

Évolution de l’épaisseur moyenne de la couche des FNR ainsi que de celle des quadrants supérieur et inférieur

L’évolution dans le temps de l’épaisseur moyenne de la couche des FNR ainsi que celle des quadrants supérieur et inférieur est également rapportée. La pente de leur progression ainsi que l’évolution dans le temps du rapport C/D complètent les données. La détection d’une tendance négative significative isolée n’est pas suffisante pour définir la progression d’un GPAO. L’interprétation du taux de changement de la couche des FNR doit tenir compte du taux normal de pertes de FNR lié à l’âge, en particulier quand la mesure initiale de la couche des FNR est importante. Une analyse longitudinale chez des patients âgés de 51 à 63 ans sur une période de 30 mois en moyenne (24-41 mois) a permis après corrections, en fonction de l’épaisseur initiale de la couche des FNR, de la surface du disque optique et de l’équivalence sphérique, d’estimer une perte en fonction de l’âge respectivement de – 0,52 µm/an pour l’épaisseur moyenne, – 1,35 µm/an pour l’épaisseur supérieure et – 1,25 µm/an pour l’épaisseur inférieure de la couche des FNR. S’il n’est pas certain que le taux rapporté dans cette étude soit représentatif au niveau de la population générale, il permet cependant d’avoir une estimation que l’on peut considérer dans l’interprétation des résultats. La valeur de base initiale de l’épaisseur de la couche des FNR paraît être le seul facteur influençant le taux de changement avec l’âge. Plus elle est importante et plus la perte en FNR avec l’âge est marquée avec respectivement, pour des épaisseurs de 100 µm, 110 µm et 120 µm, des pertes en FNR de – 0,55 µm, – 1,03 µm et – 1,51 µm [3, 5].

Des données plus récentes concernant près de 300 yeux atteints de GPAO, suivis sur des périodes supérieures à deux ans, rapportent que la progression du glaucome concerne plus les glaucomes avancés (– 10,94 dB) que les glaucomes plus précoces (MD = – 0,73 dB). Toutefois, l’existence d’une progression détectée seulement à l’examen en imagerie automatisé par OCT-SD concerne plutôt les glaucomes débutants (MD = – 2 dB), et une détection par l’analyse de photographies et/ou le suivi de l’atteinte fonctionnelle (champ visuel) concerne plutôt les glaucomes plus évolués (MD = – 7,7 dB). Ces résultats soulignent à nouveau l’intérêt complémentaire du suivi de l’évolution par l’analyse de l’atteinte structurale et par l’analyse des données du retentissement fonctionnel du champ visuel [7, 13].

Autres OCT-SD

Elles utilisent toutes des analyses de suivi dans le temps des différents paramètres relevés au cours de l’évaluation de la couche des FNR avec des analyses des régressions linéaires.

Il est particulièrement important de souligner que les variations des protocoles d’acquisition et des algorithmes de segmentations des différents OCT-SD expliquent leur caractère non interchangeable avec des variations de mesure de la couche des FNR entre les machines.

OCT-SD ET ÉVOLUTION DE L’ATTEINTE DE LA TNO

OCT-SD RTVue 100

Les différents scans d’acquisition au niveau de la tête du nerf optique associés à l’acquisition de l’épaisseur de la couche des FNR péripapillaires permettent d’obtenir de nombreux paramètres concernant la TNO (surface, volume de l’ANR, de l’excavation, ainsi que les rapports C/D verticaux et horizontaux) (voir fig. 11-27). Ces paramètres et leur analyse au cours des examens successifs par rapport à l’examen initial de référence sont représentés sur le graphique des résultats, de même que l’importance de leur variation pour suivre l’évolution dans le temps. L’algorithme ne permet toutefois pas une évaluation des variations liées à l’âge de ces différents paramètres.

Cirrus HD-OCT

Les analyses des différents secteurs de la TNO des FNR et du complexe maculaire cellulaire ganglionnaire, relevées sur 279 yeux atteints de GPAO suivis plus de deux ans, soulignent également que l’existence d’une progression concerne les GPAO plus évolués (MD = – 4,3 dB versus MD = – 0,84 dB). Cette étude rapporte les paramètres significatifs intéressants à surveiller :

• pour les FNR, l’épaisseur moyenne de la couche des FNR ainsi que celle du quadrant inférieur et du secteur 6-7 heures ;

• pour la TNO : la surface de la l’ANR ainsi que le rapport C/D moyen vertical ;

• pour l’analyse du complexe maculaire cellulaire ganglionnaire : le secteur temporal inférieur et externe [8].

Cette étude montre la possibilité diagnostique d’une évolution ainsi que les paramètres qui signent la progression à surveiller, quel que soit le niveau de base de l’épaisseur de la couche des FNR. Les valeurs seuils à retenir restent encore à préciser et un plus long recul doit vérifier s’il n’existe pas de variation en fonction du stade évolutif du GPAO en raison des différences de progression possibles avec l’évolution de la neuropathie.

OCT-SD et évolution de l’atteinte du complexe maculaire cellulaire ganglionnaire

L’intérêt de son analyse a largement été démontré. Le suivi de l’évolution, notamment celui d’une progression, a été rapporté dans plusieurs études, en particulier dans les stades de glaucome avancé pour lesquels l’évaluation de l’épaisseur de la couche des FNR péripapillaires, à un certain stade d’évolution, présente un « effet plancher » à partir duquel il n’est plus possible de suivre une progression avec ce paramètre. En revanche, chez ces patients qui présentent encore une fonction visuelle centrale malgré le stade très évolué, les données actuelles soulignent la possibilité de relevés du complexe maculaire cellulaire ganglionnaire (GCC) exploitables ainsi que leur suivi dans le temps aussi bien de l’épaisseur moyenne que des secteurs supérieur et inférieur du secteur maculaire évalué.

Enfin, pour l’analyse du complexe cellulaire maculaire ganglionnaire, certains OCT-SD donnent des indices complémentaires dont il a été souligné la plus grande sensibilité dans le suivi de l’évolution d’une progression.

L’OCT-SD RTVue 100 rapporte, au niveau du GCC, des indices de perte globale (GLV) et focale (FLV) complémentaires de ceux de la mesure d’épaisseur globale et sectorielle de ce complexe (fig. 11-29).

Différentes études ont montré la plus grande sensibilité de ces indices pour une détection plus précoce de la progression par rapport à l’analyse de l’ensemble du GCC [9]. Une élévation de ces indices (GLV, FLV) peut indiquer une progression même en cas de progression fonctionnelle légère. Cependant, ils sont à interpréter avec prudence car particulièrement sensibles à la présence d’une pathologie maculaire débutante quelle qu’elle soit (drusen maculaires, stades précoces de la DMLA, membrane épirétinienne, œdème maculaire, etc.). Si la détection d’une progression peut être plus précoce avec les paramètres GLV et FLV qu’avec les autres paramètres (TNO, couche des FNR et GCC moyen), une évaluation clinique soigneuse de la macula est nécessaire, lors de chaque examen, avant de considérer les variations de ces paramètres comme signe de progression du glaucome [11] (fig. 11-30).

Le Cirrus 5000 HD-OCT a bien démontré la sensibilité de l’analyse du GCC pour la détection de la progression, qui reste similaire à l’évaluation de la progression de la couche des FNR péripapillaires dans le cas de glaucome débutant ou modéré [6].

En cas de glaucome avancé, l’analyse de l’évolution de la progression de l’épaisseur du complexe cellulaire ganglionnaire a montré une plus grande sensibilité que le suivi de l’épaisseur de la couche des FNR péripapillaires chez ces patients avec un déficit moyen de – 14 dB (plus profond que – 10 dB) sur une surveillance moyenne supérieure à deux ans. La détection d’une progression par l’examen du disque optique ou par l’analyse des FNR péripapillaires n’était pas possible chez plus de 50 % des patients de cette étude.

Ainsi les trois examens possibles avec les OCT-SD sont complémentaires pour l’évaluation de la progression du GPAO : les RNFL pour l’analyse en dehors de la macula, la zone maculaire pour le complexe cellulaire ganglionnaire maculaire et le cube d’acquisition au niveau de la tête du nerf optique.

CONCLUSION

La détection de la progression de l’atteinte structurale du GPAO reste un des principaux défis de la prise en charge du glaucome, en raison d’une part de la nature variable de la progression de la maladie, d’autre part de la variabilité des mesures et de l’évaluation par tous les systèmes d’imagerie, avec un manque de référence standard communément acceptable pouvant être utilisé pour indiquer un changement glaucomateux progressif.

Une fois confirmée, la progression marque une étape qui doit faire envisager une modification de la prise en charge thérapeutique.

Il est donc essentiel de toujours confronter, à tous les stades de la neuropathie optique glaucomateuse, les résultats de l’examen en analyse quantitative, par les techniques d’imagerie automatisée avec les données de l’examen clinique. La synthèse des différentes données ne peut être séparée et, en aucun cas, une décision thérapeutique ne peut être envisagée sans une confrontation soigneuse de l’ensemble des résultats.